今年11月12~16日美国心脏学会（AHA）科学年会在美国芝加哥召开，来自全世界约2万多名心血管临床工作者和基础研究者参加了本次年会。 今年恰逢急性心肌梗死（AMI）再灌注治疗20周年。

本文就会议上有关急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）近20年治疗现状和进展以及今后可能发展的内容做一综述。
 
在本次大会临床多中心试验研究结果发布的专题会场，发布了两项关于亚急性心肌梗死阻塞血管血运重建的临床试验结果。由美国国家心肺研究所赞助，在北美等多个国家多中心进行。阻塞动脉临床试验（OAT）基于目前约1/3 STEMI患者未能获得急性再灌注治疗，假设在AMI急性期后开通阻塞血管仍有益处，包括顿抑心肌的恢复，防止左室重构、扩大，提供侧枝循环的来源，稳定心电活动等。目前已有的资料显示梗死相关血管再通对左室功能、左室重构、临床预后均有关。

试验自2000年至2006年入选已证实未STEMI，梗死后3-28天，经造影证实为梗死相关血管（IRA）完全闭塞，病情稳定，具有下列高危因素（LVEF<50%，IRA影响着>25%的左室心肌）。排除左主干或3支血管病变，血流动力学或心电不稳定，休息或低阈值心绞痛，心原性休克或NYHA心功能III~IV级患者。随机分为单纯药物治疗组（药物组）和药物加PCI/支架治疗组（PCI组），随访5年，主要终点为死亡、再发心梗、严重心衰（NYHA心功能IV级）发生率。共入选2116例患者（药物组1084例，PCI组1082例），PCI成功率为86.3%，其中87.3%植入支架，（药物涂层支架（DES）占8.1%）。与PCI相关死亡率0.2%，再发心梗0.6%。b收题阻滞剂、ACEI和他汀类药物使用在两组无统计学差异，仅PCI组氯吡格雷使用明显多于药物组。1年后两阻服用该药物无差异。1年随访冠脉造影PCI组开通率为83%，药物组为25%（P<0.001），主要终点事件PCI组为17.2%，药物组为15.6%（P=NS），其中死亡在PCI组和药物组分别为95/1082 vs 84/1084；再发心梗为87/1082 vs 82/1084，严重心衰为93/1082 vs 80/1084。非致命性心梗在PCI组为9.4%，而药物组为7.2%，达到统计学差异。结论为尽管PCI治疗在1年后使再通率有明显改善，但不能减少临床事件，且有增加再发心梗的趋势。药物治疗对于急性心梗后血管完全闭塞患者是最适宜的。

对于该试验的评价中，专家认为该试验入选病人的代表性差，因为83个美国医疗中心参与，5年共入选489例病人，且大多美国知名的医疗中心没有参与；其次仅有8%的患者使用了DES；另外休克、严重心衰、严重缺血（严重心绞痛）、左主干/3支血管病变、肾功能不全者等高危患者可能从PCI中获益更明显，但该试验排除在外。对AMI后大于24小时的稳定病人，PCI干预的指征不强。但该试验实际临床意义为至少回答了对这类病人，PCI治疗是不适宜的。即使现有药物治疗4年临床终点事件发生率仍为17%，需要新的治疗方法。 

在本次大会上还发布了另一组多中心试验资料（TOSCA-2），这个试验是在上个试验的基础上，选择了381例患者（药物组186例，PCI组195例）1年随访行配对冠脉造影者332例（87%），行配对左室造影者286例（75%），观察PCI与药物两组间对心功能的影响。结果为1年后两组患者LVEF均有改善，PCI组较基线水平增加4.2±8.9%，药物组增加3.5±8.2%，两组间差异无显著性（P=NS）；左室舒张末指数，PCI组无显著性差异，药物组1年后较基线水平减少，达统计学差异，而左室收缩末容积指数PCI组1年后较基线水平减少，而药物组无显著差异。对其相关因素发现使LVEF增加的因素有基线水平LVEF较低者，梗死相关血管为前降支；而不利于使LVEF增加的因素有：老龄、溶栓（未通者）、减少左室舒张容积指数的相关因素为PCI，基线左室舒张末容积指数增高，基线LVEF较高，前降支为梗死相关血管者。分析上述结果，认为在AMI后3-28天稳定病人，经PCI开通闭塞梗死相关血管，对保持长期血管开通是有效的，然而未能改善LVEF，但对左室重构的影响，PCI是否有益仍不是十分清楚，药物治疗可以保护LVEF，更说明保护左室功能最好的方法是早期再灌注。
 
STEMI在CCU前时代住院病死率为30%，在CCU时代降至15%，自1986年溶栓开始进入再灌注治疗时代，至今（2006年）20年时间，使AMI住院病死率降低了70%，达到4%（溶栓使病死率降至7-8%，急诊PCI使病死率降至4%），如果再发展20年，病死率是否能再降低70%，即达到1.2%。这将主要通过两个主要途径：改善组织再灌注和细胞再生治疗。 

大会回顾分析了目前再灌注治疗现状，心外膜血管再灌注血管再通率由当初的30%增加到现在的90%，但大血管TIMI 3级血流患者中，大约30-50%的患者没有达到组织水平再灌注。组织水平再灌注率从最初的20%至今增加到50%。虽然人们寻找多种药物干预，包括镁离子，腺苷等，针对改善微循环，减少再灌注损伤，保存心功能，在实验室水平，能够减少30-50%的梗死面积，但在临床上的16项研究中，包括几项上万人的临床试验，并没有显示出效果，仅有3项研究（小样本资料）显示出减少梗死面积的阳性结果。目前的资料显示在早期再灌注治疗的同时，合用腺苷或吸入NO可降低死亡率，减少梗死面积。希望在下一个20年能使大血管再通率提高5%，组织再灌注率增加20%，达到70%。 另外一个问题是虽然近些年再灌注治疗技术发展使美国英国大城市心肌梗死住院死亡从90年的145/10万降至110/10万(2001年)，但院前死亡率没有太大变化，即90年为80/10万，2001年为75/10万。再者近年来虽然再灌注治疗手段方法有改变，2000年急诊PCI比例由15%升至32%，溶栓治疗比例由48%下降至26%，但没有接受再灌注治疗的比例没有减少，2000年为32%，2004年仍为35%。 今后的另一个治疗方向是改善心肌修复，包括骨髓干细胞，骨髓基质细胞脂肪干细胞，造血干细胞等，实验室的结果和初步的临床结果显示一定疗效，是本次会议的一个热点。

本次会议报道了从羊水提取干细胞培育成心脏瓣膜，人体骨髓基质细胞成功注入鼠的梗死后心肌，以及脂肪干细胞移植的结果，Repair-AMI试验共入选204便患者，行骨髓祖细胞注入冠脉治疗，使死亡，再发心梗，再住院，心衰等终点事件下降达统计学差异。对目前干细胞移植存在的主要问题有一定启发。比如说什么样的病人干细胞移植最易获益？该试验结果为EF≤48.9%易获益，EF>48.9%未能获益；什么时间进行移植最合适？该试验提示AMI再灌注治疗后≤4天行干细胞移植不易获益，而>5天者易于获益。另外有关移植细胞的数量、质量，以及评价替代指标（EF，心室重构，梗死面积，BNP等）还有待更多的循证医学证据来回答，现有的初步临床应用显示了干细胞治疗心血管疾病的良好前景。