《国际循环》：请您谈一下支架内狭窄和血栓的发生频率、时间及临床预测因子。

何奔教授：再狭窄在冠脉介入术不同时期都有发生，PTCA时代、裸支架时代、药物支架时代再狭窄的发生率在逐渐下降，但它还是存在，目前药物支架的再狭窄率已经在10%以下。有数据显示，在下列病变中DES的再狭窄率均超过10%:即左主干，14.1%；分叉，18.7%~28%；SVG>10%；VBT失败后>47.8%；多个SES >11%；多个PES >12%。DES再狭窄的预测因子包括：药物支架类型 、支架截面积和长度、血管的大小和病变长度 、糖尿病、 ISR治疗后（RR=4.16）、开口病变（RR=4.84）、左前降支动脉（RR=0.30）等。

支架血栓（ST）发生率DES较BMS稍高，根据CVPath的DES注册资料，自2005年以来，置入DES的患者早期及晚期ST发生率均有所降低，从2005年的早期ST（<30天)发生率23%，晚期ST(>30天)26%，分别降至目前的7%和14%。Virmani认为ST发生率的降低归功于抗血小板治疗、支架技术及操作水平的进步。然而，置入DES的患者发生ST的危险性仍然仍高于金属裸支架（BMS）患者。

Camenzind提及，在MILAN试验和ERACI III两个注册研究中，晚期ST患者死亡率分别为45%和44.4%。他引用的资料表明每年晚期ST事件的累积发生率平均为0.6%。

Virmani指出，内皮化不充分是预测ST发生的良好指标。以往病理学研究表明，随访18个月后，置入DES患者内皮化程度明显差于BMS患者(18月后DES内皮覆盖率55.8%，BMS内皮覆盖率89.8%，P=0.0001)。置入DES的患者新生内膜面积减少，说明DES对延缓再狭窄有益，但同时其纤维化积分也明显增高。

《国际循环》：NSTE-ACS患者早期介入的时间如何界定？有无最佳时间？

何奔教授：高危ACS患者选择早期介入的证据已经非常充足，现有的PCI和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）治疗指南均建议在高危的NSTE-ACS患者应早期行PCI治疗。但早期行PCI的具体时间目前仍有争议，如即刻行PCI可能有益于进一步减少心脏事件，而适当延迟则可能有助于减少围手术期并发症。但是，多早叫早？仍没有统一的说法。

在2007 TCT会议上由来自荷兰阿姆斯特丹的Robert K Riezebos医生发布了小型前瞻性随机对照临床试验OPTIMA（Optimal Timing of PCI in Unstable Angina）的试验结果。OPTIMA研究结果提示我们，对于NSTE-ACS患者，除非极高危者，过早行PCI并无必要，反而会增加围手术期的心肌梗死发生率，而预先应用药物进行适当冷却（Cooling down）后再行PCI可能更有益。但我们应该看到，OPTIMA研究样本量较小，且患者入选标准较严格，因此仅代表了NSTE-ACS患者中的特定人群。该研究与ISAR-COOL的结论有所不同，ISAR-COOL发现如果冷却的时间在86小时，则不如即刻PCI。临床医生还应该根据患者的具体情况来决定个体化的治疗方案。我个人认为，目前对于中高危的患者，除非有血流动力学或心电的不稳定，以短期（24~48小时） 的适当冷却为宜，既可以让抗凝、抗血小板药物起效，减少介入风险，又可以减少围术期的并发症。