傅向华    河北医科大学附属第二医院

近年来，随着经桡动脉介入技术的进步和器材的改进，经桡动脉路径冠状动脉造影和介入治疗逐渐走向普及，同时造影导管的选择也从较大外径的6F转为较小外径的5F，使冠心病介入诊疗技术向微创化方向发展迈出了可喜的一步。此外，经尺动脉路径冠状动脉造影和介入治疗技术研究取得成功，使得经前臂动脉介入诊疗的路径由2条（双侧桡动脉）增至4条（双侧桡动脉和尺动脉），增大了选择范围和成功几率。

目前，新型4F造影导管已达到外径1.33 mm，内径1.0 mm（薄壁），手推造影时所达到的流量容积速度也能满足冠状动脉内造影剂充盈状态和影像质量。半定量造影质量评分比较显示，4F导管与6F/5F导管造影的影像质量效果无明显差别，这为普及应用4F导管经前臂动脉路径微创化冠状动脉造影创造了良好的发展条件。在日本及欧洲某些导管室，应用4F导管行冠状动脉造影已成为基本选择。与传统6F导管相比，4F导管不但更微创（仅为6 F导管的1/4粗），还具有良好的可跟随性和可塑性，通过弯曲而纤细的桡动脉或尺动脉血管能力强，易于到位，而且有更高的安全性和成功率。这无疑为冠状动脉造影更加微创化、门诊化、一日化创造了条件，并有可能成为现代冠心病学中更安全便捷的诊断方法。

4F导管造影的优势

自2000年以来我院用4F导管经前臂动脉路径（桡/尺动脉）行冠状动脉造影已达5000余例，根据经验，4F导管相比6F导管具有如下的特点与优势：

1． 微创化：4F导管外径较小，术后针眼小，微创感强，无切口显现，易于压迫止血，简易包扎即可。加之患者心理压力轻，且无体位限制，可减少患者身心痛苦，对无冠状动脉严重病变或轻症患者可不住院或当日即可出院（一日化），具有门诊化冠状动脉造影并节省费用的优势。

2． 极少发生桡动脉痉挛：4F导管有良好的跟随、可塑性，易于通过迂曲血管。其很细的导管外径，很轻的刺激，极少引发桡动脉痉挛，即使出现，痉挛也较为轻微，易于解痉。

3.冠状动脉造影到位成功率高：对高血压，体型短粗，主动脉、锁骨下动脉、头臂干动脉迂曲、扭转、成角等情况的患者，应用6F造影导管经桡动脉路径冠状动脉造影很难到位，而4F造影导管通常有很好的可塑性，血管通过能力好，常可以使造影难度大的病例获得成功。

4．安全性高：4F导管细软，对冠状动脉刺激小，不易发生导管嵌顿或冠状动脉痉挛；对于右冠状动脉或左主干重度狭窄患者极少发生压力衰减，不易出现造影导管嵌顿、压力下降而引起的冠状动脉危象；对心室刺激亦小，总体安全性高。

5．压迫止血方便，并发症少： 4F导管对桡动脉损害小，出血少，易于压迫。因此，压迫时只需较短时间和较轻的压力，故无迷走神经反射性心血管不良反应发生，局部也少有出血、血肿并发症，几乎达到无并发症。

6.一管两用：常规4F JL3.5-4.0左冠状动脉导管可以一管两用，一气呵成完成左右冠状动脉造影，较5F Branchial专用左右冠状动脉造影导管更便捷，且成功率大于85%。安全、便捷、出血少，同时减少造影剂用量。

7.复诊率高：患者的心理压力小，可接受性好，因此可增加患者冠状动脉造影随访率，不但有利于病情随诊、客观评价，而且有利于临床科研工作开展。

4F导管造影的不足

1. 4F导管细、轻、软，需先适应手感，故学习曲线较长，操作时更需细致，耐心；
2. 造影剂推注需要手力练习，有时需双手推注，且用力要均匀；
3. 推注造影剂或患者深吸气时导管尖端容易脱出靶血管口；
4. 过度肥胖患者，造影质量相对下降。

连续5000例4F导管造影的经验

1.单纯冠状动脉造影应首选4F造影导管。因其成功率高，更加微创化，更为安全，并可使冠状动脉造影做到门诊化、一日化。
2.根据其特点与优势，4F造影导管对经桡/尺动脉入径PCI患者更为适宜，尤其是造影后接着行PCI的患者，4F造影导管可降低血管痉挛发生率，提高PCI成功率，故冠状动脉造影与PCI连续进行的患者应优先选择4F。
3.临床上考虑有冠状动脉开口狭窄或高危的多支冠状动脉病变患者，应用4F造影导管可减少造影过程中导管嵌顿、冠状动脉压力下降导致的冠状动脉造影危象发生，增加造影安全性。
4.对于桡动脉本身细小、迂曲、成角，已发生或易发生桡动脉痉挛的女性患者和过度紧张的患者，只要医生操作技术熟练，4F导管不失为一种更好的造影导管选择。

总之，临床实践中4F导管造影体现出的微创性、安全性、有效性及其减少患者身心压力的益处，使其微创化造影在今后的冠心病诊治中有着良好的应用前景。对掌握了6F导管经桡动脉路径冠状动脉造影技术的心脏介入医生，再学习应用4F导管造影技术并不困难，只要细心体会手感，精心操作，将很快掌握这门微创技术。毫无疑义，这种微创化、门诊化、一日化的冠状动脉造影技术将使更多患者受益。