《国际循环》：心房颤动（房颤）消融术后折返性房性心动过速（房速）的主要电生理机制是什么？导管消融治疗策略有哪些？术中应该注意哪些问题？

李学斌教授：我所遇到的房颤消融术后心律失常最多的病例是慢性房颤，而非阵发性房颤，因为阵发性房颤的患者术后复发房颤的机会很少。对于慢性房颤，医生并不知道其具体持续时间，术后情况要根据术中的状况来看。可能房颤已经使整个心房基质发生改变，所以手术时不是单纯做环肺静脉隔离，需要加做一些其他的术式包括CFAE电位消融以及线消融等。其中有一部分病例是典型的右房房扑，这种情况术前可能无法预见，因此很容易忽略右房房扑这条线的消融，术后发生折返可能有其内在的解剖学机制。第二种可能是和手术相关的，也是收到广泛关注的一点。其中包括：漏点的问题，也有围绕肺静脉的折返，可能与手术中有些消融线的不连续或不完整有关。如果能够明确折返的机制，再次消融还是有效的，而实际现在很多机制都还是无法明确的，是完全个体化的问题。

例如，房性心律失常如果是慢性房颤发生以后的持续性房颤，以前的观点是要给患者进行1~2次的电复律的机会，如果电复律后确实不再复发，那么我们无法了解术后出现的是一过性的还是其他机制的房颤。此外，一些是任何药物都控制不了的房颤，必须进行消融治疗，如左房典型的大折返消融的患者，有的患者在二尖瓣狭部加线消融可终止，而另外部分患者是从二尖瓣前壁到右侧肺静脉的消融线终止的，甚至一些患者的房室导管进入后标测到的就是一个点而不是折返，加任何线都无效，就直接在一个点上消融。例如法国教授在北京转播病例时消融以后就变成了房速，导管在里面做的线消融，以至于其后也无法明确竟然一个点也可以做成功，该病例带来的启示是再发的机制可能不完全是折返。

《国际循环》：心脏再同步化治疗心力衰竭的最新进展有哪些？

李学斌教授：与房颤消融相比而言，心脏再同步化治疗（CRT）的治疗地位更高，从全世界得到的证据而言，如果指征明确、QRS波增宽、伴有心衰和射血分数较低，又有很好的指征的患者，CRT治疗的肯定性要远远高于房颤消融。但是新的ACC/AHA/HRS指南强调的虽然是CRT，但患者的生命依然是第一位的，所以有更多的循证医学证据证实了CRT加除颤技术的CRT-D其疗效，降低患者的死亡率高于CRT。因此指南中强调单纯的CRT可能较为经济，但如果按照严格的要求应选择CRT-D。

《国际循环》：我国房颤抗凝治疗的现状如何，面临哪些问题？临床上应如何提高抗凝治疗质量？

李学斌教授：接受房颤消融治疗的患者接受抗凝治疗的程度较好，如慢性房颤消融术后3个月之内给予抗凝。如果进行消融治疗，我们一定会关注患者术后的抗凝，应用的比例很高。中国整体现状是并非所有的患者都适合做消融，胡大一教授所做的流行病学调查显示抗凝整体状况还很差，所以目前如何改善抗凝治疗现状是较为艰巨的任务。
对于绝大多数房颤，应用华法林的患者还是比较少的，主要的原因是对INR等的监测比较麻烦；阿司匹林相对便宜，指南上提出对低危的患者具有一定益处，应用比较方便，容易被普通患者接受。目前有待于新的抗凝药物的出现，可能抗凝治疗才会进行得更好。