《国际循环》：Ontarget研究结果已经公布，您能否对试验的结果进行一些评述？

严晓伟教授：Ontarget研究是一个非常重要的研究，是第一个在心血管高危人群中将血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂进行对比研究，通过2，0000多例的样本分析，评价了直接的ACEI和ARB的比较以及ARB与ACEI合用对心血管病人长期预后的影响。Ontarget研究得到了几个比较重要的发现：第一，在疗效方面，ARB的疗效并没有超越ACEI类药物。在没有得到ARB超越ACEI疗效时，研究者又进行了一个非劣效性的分析，又得到了第二个重要结论：在不以血压控制为主要目标的前提下，ARB在治疗过程中疗效并不弱于ACEI的疗效。这也是第一个在心血管病高危人群中证明ARB在长期疗效方面的研究；第三，在心血管高危人群中，ACEI与ARB联用并没有得到进一步的疗效，反而带来了更多的不良反应，例如低血压、晕厥、肾功能恶化，这也是超出研究者意料之外的结论。针对ARB与ACEI联用的结果，目前也存在着很多的讨论。入选Ontarget研究的患者平均年龄为66岁，74%以上的病人确诊为冠心病，1/3的病人同时具有糖尿病。针对这些高危病人两药合用剂量大小、如何进行递增，可能需要根据病人个体情况的不同而进行适当的调整。高危病人是否不能联用ACEI与ARB，这还需要更多的临床试验来证实。从现有的给药方法与剂量的研究结果来看，ACEI与ARB联用没有带来更多的益处。因此，Ontarget研究的主要终点尽管没有发现ARB超过ACEI类药物，但还是提供了一些非常重要的信息。

《国际循环》：他汀类药物的作用机制，您认为除了降脂外，还有什么其他机制在发挥作用吗？

严晓伟教授：他汀类药物的主要作用是抑制胆固醇的合成，他汀类药物的主要作用途径是抑制HMG-CoA还原酶，同时增加肝脏细胞表面的ALDL受体促进低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的清除。近期的研究发现他汀类药物可以对体内的氧化应激过程产生抑制作用，而氧化应激、炎症反、动脉粥样硬化之间存在着密切的联系，从这个角度来看，该机制可能与他汀类药物抗动脉粥样硬化作用有关；此外，他汀类药物还有抗炎症的作用。从已有研究结果得知，高血压、糖尿病、动脉粥样硬化的过程都是炎症反应作用的结果，他汀类药物的抗炎作用也被认为是抑制动脉粥样硬化进展和抗动脉粥样硬化可能的机制之一；以往的研究也发现，他汀类药物可以起到稳定冠状动脉斑块的作用，缩小斑块中的脂质核心，加固斑块中的纤维帽使斑块不易破裂，因此可以减少冠脉事件的发生。另外也有研究表明他汀类药物对血小板功能、纤溶系统的有利影响，现有的研究表现它的作用都是独立于其降低低密度脂蛋白胆固醇作用之外的。最近我们单中心的研究发现他汀类药物对HDL也有一定的影响，促进高密度胆固醇的逆转过程和肝脏表面的清道夫受体对高密度胆固醇的摄取。总结来说，他汀类药物除了降低低密度脂蛋白的作用外，还有抗氧化、抗炎、稳定斑块、改善血小板与纤溶系统功能、促进高密度胆固醇的逆转过程。

《国际循环》：他汀类药物有许多种，如阿托伐他汀、洛伐他汀， 罗苏伐他汀等等。不同他汀类药物之间有区别吗？

严晓伟教授：他汀类药物虽然有其共性，但因是不同的化合物，生产厂家、药代动力学的不同造成了降低低密度脂蛋白的疗效存在差别，不同化合成分的差别又造成了不良反应发生率的不同。比如已经从市场上淘汰的西地伐他汀，其原因就是不良反应过高。如果不同种类的他汀药物通过服用不同的剂量，可以带来相同程度的低密度脂蛋白下降，个人认为不同种类的他汀就不存在差别。因此这个问题要采用辨证的角度来看，不同他汀类药物之间存在着区别，但在降低低密度脂蛋白方面不存在区别，取得相同程度的低密度脂蛋白下降时区别也是不明显的。

《国际循环》：ACEI和ARB类药物在预防心脑血管病的区别主要有哪些？

严晓伟教授：ACEI和ARB类药物在预防心脑血管病的区别也是目前医生相当关注的一个问题。从作用机制来看，二者的区别相当明显，ACEI是通过抑制血管紧张素-Ⅱ的合成和缓激肽的降解来发挥其作用机制，而ARB是通过血管紧张素-Ⅱ和AT-1的结合发挥其作用机制。但二者其共同点是抑制肾素—血管紧张素系统。ACEI类药物比ARB类药物早出现十多年，因此在心血管领域ACEI已经打下其坚实的基础，多项循证医学研究证明了其安全性和有效性。ARB在90年代应用于临床，从循证医学研究范围来看还与ACEI存在着一定的差别，但近年来多个ARB临床研究结果的问世也为ARB循证医学的发展积累了相当重要的资料，也使ARB在心血管领域的治疗地位得到了提高。但在临床上，ACEI还是占传统地位的肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）阻断剂，尽管很多指南推荐ARB可以作为一线用药，但更多的医生认为ACEI类药物不能耐受时考虑ARB类药物。从药物不良反应的角度看，ARB应用剂量较大时，二者药物不良反应除咳嗽外大致相同，当ACEI类药物引起咳嗽时，可考虑ARB类药物。07年的欧洲指南也推荐将ARB作为ⅠA类药物应用，应除外颈动脉粥样硬化的消退和非糖尿病肾病的治疗这两种情况。