专家：Andrew E. Epstein， M.D.， F.A.C.C.
采访者：Allan S. Jaffe， M.D.， F.A.C.C.

摘要
    晕厥是降低生活质量的一种常见临床问题且难以治疗。预计至70岁时约半数人一生中至少经历一次短暂意识丧失。

    根据ACC/AHA指南，晕厥的原因很大程度上与年龄相关。儿童和年轻患者大多是与精神病因的转换反应以及原发性心律失常有关的神经心源性晕厥。中年或老年患者的晕厥多与其他神经心源性原因有关，如：吞咽、排尿排便、咳嗽、体位、惊恐性意识障碍等。老年晕厥患者更可能是心源性晕厥，包括心输出量降低（如主动脉瓣狭窄、肺栓塞）以及不明原因心脏病所致心律失常。

    晕厥的临床意义是，它通常是晕厥事件的一个背景因素。如血管迷走神经性晕厥（VVS）包括体位性晕厥和药物治疗相关晕厥，预后较好；心源性晕厥患者心血管事件及全因死亡风险增高。不明原因晕厥与无晕厥者相比病死率也增高，神经源性晕厥死亡风险高于不明原因晕厥，但低于心源性晕厥。


    对晕厥患者进行评估有2个目的：其一是为诊断疾病及明确意识丧失的机制，其二是为判定预后，即未来的不良事件危险分层。

    晕厥主要的危险是发生短暂意识丧失造成机体损害。晕厥诊断的确立往往取决于恶性事件，当几乎没有或根本就没有警告的情况下造成明显伤害或损伤时，就定义为发生了晕厥。然而，若一些晕厥的病因是潜在致死性的（如心源性晕厥），诊断也会受可能的病残率和病死率的增加影响。

    尽管指南指出40%的晕厥机制不明，但大部分患者的晕厥病因可以通过仔细的病史询问（表1）和体检（表2）发现。心电图（ECG）（表3）和超声心动图（表4）可能在晕厥评估中有一定作用，选择性的电生理检查（EP）（表5）的应用有助于确立诊断。

风险评估
    2008年初，Costantino等评估了晕厥及相关危险因素的短期和长期预后，短期预后研究（STePS）纳入了4个急诊室的676例晕厥患者。其中，41例患者（6.1%）发病后10天内预后极差（5例死亡，0.7%；36例历经主要抢救治疗程序，5.4%）。

    ECG异常、合并创伤、缺乏典型症状及男性性别与短期预后不良有关。9.3%的患者长期预后差（40例死亡，6%；22例历经主要抢救治疗程序，3.3%），这与年龄>65岁、肿瘤、脑血管疾病、器质性心脏病及室性心律失常病史有关。入院可以改善晕厥的短期预后，但对与患者并发症有关的1年病死率无影响。

    值得注意的是，住院后即刻晕厥评估对长期预后的改善尚未得到证实，但在一些情况下仍推荐患者入院治疗。美国急诊医师学会最近推荐了因晕厥入急诊的患者基于危险分层应住院治疗的标准。欧洲心脏病学学会晕厥指南根据晕厥机制指出何时强烈推荐住院治疗。住院治疗的推荐详见表6。


 患者管理
    VVS患者在诊断后宜给以安慰和保守治疗。建议该类患者保证足够的饮水避免脱水，警惕晕厥前兆现象发生，立即开始针对治疗。

    这些治疗是有效的吗？2004年一项研究评估了应用这些方法的晕厥患者的临床过程。绝大部分患者（70%）在接受教育后未再发晕厥。VVS再发的独立预测因素是晕厥曾发作的次数，之前晕厥发作≥5次的患者再发的可能较大（图1）。与之相似，发表在《美国心脏病学杂志》的对抗晕厥的物理训练研究（PC-Trial）指出，对有前驱症状的VVS患者，这是一种无风险、有效和低成本的治疗方法。

    以上两项研究推荐的措施包括传统方法，即患者首次出现晕厥前驱症状时立即平卧且双足要有支撑。并建议通过等长握力运动、双臂伸直及双腿交叉来减少VVS复发。但值得注意的是，多中心PC-Trial未包括年龄大于70岁的患者。高龄患者由于合并肌肉骨骼及神经系统问题可能难以进行上述训练，但这些仍是其他治疗有用的辅助治疗方法。

    最后，尽管β受体阻滞剂的疗效临床研究结果存在矛盾，仍经常被用于晕厥的预防。最近一项报道中研究者力图证实美托洛尔是否能减少VVS患者的晕厥风险。

    多中心晕厥预防试验（POST）是一项随机双盲安慰剂对照试验，旨在评估美托洛尔治疗1年对VVS的影响。共208例晕厥发作>2次（中位数9次）的患者入组，进行倾斜试验检查，接受最高耐受剂量美托洛尔25~200 mg/d或同等剂量安慰剂治疗。若组间后来的晕厥发作无显著差异则认为美托洛尔对预防VVS无效（图2）。患者年龄和需要异丙肾上腺素激发阳性倾斜试验组均未能预测美托洛尔的显著获益。


    本次采访中，Andrew E. Epstein讨论了晕厥患者的临床评估、风险评估和各种试验和技术包括埋藏式心律转复除颤器（ICDs）在晕厥中的应用。