2008年11月20~22日，傲美心血管国际论坛在上海、广州和北京召开，会议分别由上海交通大学附属瑞金医院戚文航教授、中山大学附属第一医院董吁钢教授和世界高血压联盟主席、中国医学科学院阜外医院刘力生教授担任主席，同时杭州、长沙、沈阳、成都等10个城市的专家学者通过电视会议同步参与。美国Temple大学医学院教授、匹兹堡西宾夕法尼亚医院心血管科主任Alan H. Gradman教授就高血压诊治现状和研究进展发表了精彩演讲，引起现场与各地参会者的极大兴趣，进行了积极的互动交流和深入探讨。

  2006年美国心脏协会（AHA）公布 的数据显示，无论在白人还是在黑人女性中，冠心病或卒中的死亡率均高于肺癌和乳腺癌，且心血管 死亡明显以冠心病为主。而中国MONICA方案（Sino MONICA project）对约500万人进行调查发现，中 国人群卒中发病率远高于冠心病，心血管死亡以卒中较多。而高血压是心血管疾病最重要的危险因素 ，当血压在115/75 mm Hg以上时，血压每增加20/10 mm Hg，心血管疾病风险倍增。值得警惕的是，中 国35~74岁人群中高血压患病率无论男女均已超过1/4，高血压患病人数已达1.6亿，因此，防治高血压 在降低心血管疾病总体负担中具有举足轻重的作用。

高血压治疗现状堪忧

    虽然高血压研究已取得很 大进展，目前已有多种有效降压的药物，但血压达标率仍不理想。中国2000~2001年的调查显示，高血 压的知晓率、治疗率和控制率分别为44.7%、28.2%和8.1%。这意味着大多数的高血压患者仍处于心血 管疾病高危风险中。血压达标率低与医患双方的行为均有关，患者可能存在缺乏就医条件、顺应性差 、无力承担治疗费用或由于药物不良反应不能坚持治疗等情况，而医生可能由于对收缩压升高的容忍 度大于对舒张压升高的容忍度、诊病时间有限或因存在更需要优先处理的情况等而未处方降压药物。

 R AAS阻滞剂ARB有效降压同时具有显著的心血管保护作用

    肾素-血管紧张素系统的激活与心血管疾病发 生发展过程密不可分。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂ARB的降压效果已经得到广泛认可 。美国Oparil S等在一项多中心研究中比较了常用ARB药物奥美沙坦、氯沙坦、缬沙坦和厄贝沙坦起始 剂量的降压疗效（n=588）。结果显示，8周时奥美沙坦组舒张压降压幅度显著优于氯沙坦、缬沙坦和 厄贝沙坦组（图1）。另一项研究显示，奥美沙坦20 mg或40 mg单药治疗可使收缩压分别降低15.1 mm Hg和17.6 mm Hg。 图1. 奥美沙坦的强效降压作用 Matthew R. Weir等通过对HOPE、ALLHAT等大型研 究的荟萃分析发现：含有RAAS抑制剂的治疗组取得降压优势时，该组心血管死亡明显减少；不含RAAS 抑制剂的治疗组取得降压优势时，该组心血管死亡却未明显减少。这提示RAAS抑制剂ACEI或ARB具有降 压以外的心血管保护作用。

RAAS阻滞剂ARB显著改善动脉粥样硬化

    血管紧张素II（Ang II）可通过减 少内皮NO合成、增加炎症因子和黏附分子的表达、促进脂质氧化和纤维增生等影响血管结构和功能， 从而导致动脉粥样硬化形成。Danilo Fliser等1在一项前瞻性双盲多中心研究中观察了奥美沙坦酯（ 傲坦）治疗对一系列血管炎症标记物的影响，结果显示，与对照组相比，奥美沙坦治疗6周显著降低血 浆高敏C反应蛋白（hs-CRP，-15.1%；P<0.05）、高敏肿瘤坏死因子α（hs-TNF-α，-8.9%；P<0.02） 和白介素-6（IL-6）水平（-14.0%；P<0.05）。随后两组均加用他汀类药物再治疗6周，奥美沙坦组 hs-CRP (-21.1%；P<0.02）、hs-TNF-α（-13.6%；P<0.01）及IL-6 （-18.0%；P<0.01）进一步降低 ；而对照组加他汀治疗并未明显降低炎症标记物水平。VIOS研究在I期高血压患者中观察了奥美沙坦和 阿替洛尔对血管功能的影响，经1年治疗后两组降压情况一致，阿替洛尔组阻力小动脉壁/腔比值（动 脉硬化标志）治疗前后无明显改变（16.0% vs. 15.5%，P=NS），而奥美沙坦组壁/腔比值显著降低至 与正常对照相似（14.9% vs. 11.1%，P<0.01，图2）。MORE研究2在高血压伴心血管危险的患者中比较了奥美沙坦和阿替洛尔对颈总动脉内膜中层厚度（IMT）和动脉粥样硬化斑块体积（PV）的影响。结果 显示，两种药物均明显降低颈总动脉IMT，但只有奥美沙坦能够使大的粥样硬化斑块体积缩小。

     RAAS阻滞剂ARB延缓肾脏疾病进展 Ang II生成过多使肾小球压力增加、 肾小球和肾小管细胞肥大、蛋白尿增多、成纤维细胞和肾小球系膜细胞增生、转化生长因子b升高、胶 原和细胞外基质蛋白释放，从而导致慢性和不可逆的肾脏损害。在厄贝沙坦糖尿病肾病试验中，1715 例2型糖尿病伴明显蛋白尿、肌酐1~3 mg/dl的患者随机分配接受厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂治疗。 结果显示，仅厄贝沙坦组主要终点（肌酐倍增、终末期肾衰和死亡）较对照组显著降低20%（P=0.02） 。正在开展的ROADMAP研究将解答奥美沙坦能否延缓或预防2型糖尿病患者始发阶段的糖尿病肾病的疑 问，而ORIENT研究预期在2009年揭示奥美沙坦能否降低亚洲糖尿病肾病患者的终末期肾病。

ARB显著 降低卒中发生率及其可能机制

    ARB可有效预防卒中已经在多个大型临床研究中证实。LIFE研究中，左 室肥厚的原发性高血压患者接受氯沙坦或阿替洛尔为主的治疗方案，在同等降压基础上，氯沙坦与阿 替洛尔相比可使患者致死性/非致死性卒中进一步降低24.9%（P=0.001）。在亚洲开展的JIKEI Heart 研究显示，与非ARB类降压药物组相比，ARB使新发和复发卒中/TIA风险降低达40%（P=0.028）。卒中 二级预防研究MOSES研究对1405例在24个月内出现脑血管事件的高血压患者平均随访2.5年发现，依普沙坦组致死和非致死性脑血管事件较尼群地平组显著降低（102 vs.134，P=0.026）。综合多项随机 临床试验显示，针对卒中预防，利尿剂、ARB和CCB相对更有效，而ACEI和β受体阻滞剂次之。那么抗 高血压药物的脑保护作用是否是通过Ang II刺激AT2 受体介导呢？与AT1受体不同，Ang II作用于AT2 受体引起血管扩张、促进再生并有抗增殖作用。缺血性脑损伤后，位于梗死区域周围的神经原细胞上 的AT2受体上调，以促进轴突生长和神经细胞存活。德国Jun Li等对AT2受体在脑保护中的作用进行研 究发现，在局灶性脑缺血模型中，厄贝沙坦使梗塞体积和神经功能缺损程度显著降低，而厄贝沙坦+ PD123177（AT2受体拮抗剂）组则无这种获益，提示AT2受体在缺血性损伤的保护作用中发挥一定作用 。 ACEI通过抑制ACE依赖旁路Ang II的生成降低其浓度，抑制其对AT1和AT2的激活，但Ang II还可以 通过非ACE旁路生成；而ARB则可特异性地阻滞两种途径产生的Ang II与ATI受体的结合。此外， Elliott W等３在临床实践中对631 579例患者进行了抗高血压药物治疗一年停药率的观察发现，与 ACEI、CCB等相比，ARB的1年停药率最低，耐受性最好（图3）。

    理想的高血压治疗应能最大程度地降 低终点事件: ◆ RAAS阻滞作用； ◆ 优化药物选择； ◆ 迅速降至目标血压； ◆ 长期治疗顺应性良 好； ◆ ARB可有效控制血压，保护终末器官并显著减少 卒中发生，且耐受性良好。