编者按：FAME研究结果显示，FFR指导的PCI术与传统的造影影像指导的PCI术相比，可显著降低主要心脏不良事件的发生率。该研究结果的公布引发了介入领域一场关于药物洗脱支架治疗多支血管病变时是否需要常规测量FFR的讨论，这也是本届东方心脏病学会议冠心病介入治疗领域的焦点。《国际循环》现场采访多位国内著名专家，并随机选取参与者，进行投票调查，希望通过传达专家视点，在一定程度上反映临床一线医生对热点争议话题的选择，对参会者有所助益，并欢迎您的积极参与。

未来两天将就“对于复杂病变，CABG和PCI哪个更优？”和“终止房颤是否为慢性持续性房颤的最佳消融终点？”展开讨论，敬请关注。

药物洗脱支架治疗多支血管病变时需要常规测量FFR吗？

辩手 方唯一 上海市胸科医院心内科
药物洗脱支架治疗多支血管病变不需要常规测量FFR
众所周知，对缺血相关病变置入支架可改善缺血症状及预后，但对非缺血病变置入支架则与药物治疗相比并无获益。然而在多支病变的冠心病患者确定哪个病变是引起缺血的病变却并非易事。传统的血管造影术为二维影像，往往会高估或低估狭窄程度，且造影仅反映管腔的变化，而对斑块负荷无法做出准确评估。压力导丝测定血流储备分数（Fractional Flow Reserve， FFR）是临床上用于判断某一病变是否为导致缺血病变的方法之一。

血流储备分数的定义是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，计算公式为：FFRmyo=(Pd-Pv)/(Pa-Pv)。如果FFR>0.75，可认为心外膜血管的狭窄病变无血液动力学意义，此指标不依赖于心率、血压、心室收缩力等血液动力学因素的变化。在临床方面，FFR可用于对中等程度狭窄病变的评价、多支血管病变时罪犯血管的检出、非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成形术，以及当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变的位置。然而，FFR的应用有一定的局限性，现在认为心脏事件的发生多和冠脉病变斑块的“易损性”有关，而FFR对此提供的信息有限；测定FFR时要求冠脉处于最大充血状态，有时难以达到理想要求；FFR对复杂冠脉病变如同一冠脉内多处病变、弥漫性病变、分叉病变、开口处等的血流动力学评估尚有困难；FFR难以评价心梗患者冠脉病变的严重程度；在某些病理生理情况下受到限制， 如冠状动脉痉挛、左室肥厚、微血管病变、存在侧枝循环等。

从1993年Pijls提出通过压力检测推算FFR以来，许多研究者在处理多支血管病变时将FFR作为指导PCI的方法，发现使用FFR判断多支病变中的罪犯血管是可行的，当FFRmyo>0.75时，推迟介入治疗是安全的。然而这些研究都是回顾性研究而非前瞻性研究，患者置入的为裸支架而非药物支架，没有进行随机、对照设计，因此其结果无法反映“真实世界”的情况。

基于此，Pijls等研究者们设计了FAME研究，比较FFR引导的PCI术与血管造影术引导的PCI术间的差异，并在2008年TCT大会上公布了结果。在美国和欧洲的20个医学中心入组了1005例冠脉多支病变患者，随机分为FFR引导的PCI组和血管造影术引导的PCI组。 结果显示，FFR组支架置入数目明显少于血管造影组（1.9±1.3 vs.2.7±1.2，P<0.001）。血管造影组78%的患者1年内未发生心绞痛，而FFR组为81%（P=0.20）。两组1年内事件发生率分别为13.2%（FFR组）和18.3%（血管造影组），FFR组主要不良心脏事件绝对危险降低了5%。FAME研究支持“功能性完全血运重建”的全新治疗理念，即对缺血病变置入支架，而对非缺血病变采用药物治疗。

FAME研究设计严谨，但仍有几点需进一步商榷：
1） 随机分组前，研究者已根据患者的血管造影和临床资料预先决定需干预的血管。但预设的靶血管标准不统一。
2） 研究将5天内的STEMI、CK>1000 u/L的NSTEMI、左主干病变、既往CABG、严重扭曲/钙化病变的患者排除在外。
3） 本研究将有血液动力学意义的FFR定为≤0.8，而非既往文献报道的≤0.75。
4） 血管造影组围手术期心肌梗死发生率为7.5%，远高于其他研究中SYNTAX评分相同的患者亚组，而在COURAGE、REPLACE-2和ISAR-REACT研究中则分别为3.0%， 6.6%和3.7%。
5） 参与研究的中心均为长期开展FFR检查的中心，其经验不一定能有效普及到其他中心。
6） 该研究对特定患者的FFR检测是全或无式，即对该患者的所有靶血管均做或均不做FFR，这种做法与“真实世界”不同。
因此，在药物支架时代，处理多支血管病变时，常规进行FFR检测并非必要，我们在充分利用PCI这一武器的同时，也要认识到其局限性，对于特殊的病例可选择性的采用其他辅助手段如IVUS、OCT和FFR，最大限度地使患者获益。

王伟民教授
FFR是一项评价冠脉病变狭窄是否引起缺血的测量指标。个人认为，没有必要每例患者都常规测量FFR，因为我们有临床经验，根据临床结果可以判断缺血情况；对于一些临界病变，可以应用FFR来评价，这样可以避免多支血管病变情况下都置入支架。但是，不可能所有医院都开展这项检查，将它作为常规，目前它仅限于在一些科研课题中应用。而且，我们不能仅凭一项研究就来指导所有的临床工作。

李为民教授
FAME研究显示，FFR指导多支病变PCI可明显减少支架和造影剂用量，并显著降低包括死亡、MI及再次血运重建等复合事件发生率。冠脉造影仅反映管腔内狭窄程度，对斑块负荷情况无法评估，不能准确判断多支病变引起心肌缺血的靶血管。与单纯冠脉造影相比，FAME研究采用压力导丝测量狭窄冠脉FFR，对FFR≤0.8的血管进行干预。通过测量FFR，该研究发现很多所谓的二支或者三支血管病变其实只是单支或者二支血管病变；对一些造影显示狭窄的病变，通过FFR证实这些病变并不引起心肌缺血症状，不需要干预。个人认为，在介入治疗广泛普及的今天，更多的用于判断病变是否为PCI适应证的观察指标是非常有意义的。与IVUS一样，FFR可作为多支病变PCI的常规检查手段，可优化多支病变的PCI策略。

贾国良教授
我们并不常规测量FFR。首先，多支血管病变的治疗花费较多，而目前我国患者的医疗费用相对比较紧张。如果测量FFR，可能会增加一些血流多普勒检查，冠脉的测试可能还会增加一些磁流量血管探头的导丝，费用很高，如血管内超声一样，只在一些研究单位或只对个别患者使用。当然，测量FFR对患者是有好处的，对病情分析、预后判断、术后支架放置是否理想都有支持，但是费用增加，而多支血管病变患者的费用承受能力本来就有限。目前我们有这些先进的测量方法，可以在科研中使用，对少数经费比较充裕的患者也可以使用，但是对绝大多数患者来说还是比较昂贵的。目前国际上多支血管病变的检查也不经常使用这种方法。尽管从理论上讲这种方法有好处，但其好处究竟在哪里，现在还没有大量的研究证实。

陈韵岱教授
FFR测量应该作为辅助性检查，因为患者的症状、心电图检查、冠脉造影显示的狭窄程度等结果，可以提供相应靶病变的缺血区域信息。个人认为，在胸痛甄别、心电图提示的缺血范围、血管狭窄程度等这些缺血证据都不能证实病变的时候，测量FFR是一项较好的检查。

葛雷教授
2008年FAME研究结果的揭晓，为FFR的临床应用提供了循证依据。在这项研究中，研究者将1005例至少2支冠脉存在≥50%狭窄的患者随机分为冠脉造影或FFR指导的PCI治疗两组。在接受FFR指导PCI的患者，FFR≤0.8的患者接受介入治疗，FFR>0.8的患者进行药物治疗。众所周知，多支血管病变的患者置入支架数量越多，其心脏不良事件发生几率越高，此研究目的在于比较血管造影和FFR对于多支血管病变治疗的指导作用。随访1年结果显示，与传统血管造影术引导的PCI相比，FFR引导的PCI显著降低了主要不良心脏事件（MACE）发生率（18% vs.13%）。研究表明，FFR指导PCI显著减少了支架的应用，节省了经费，也避免了应用过多造影剂给患者带来的危害，同时，研究发现，FFR的测量并未增加手术时间。基于上述原因，FAME研究给冠脉介入医生带来了许多思考。那么，对于多支冠脉血管病变的患者，是否都要行常规FFR检查呢？理论上，对多支血管病变应当常规进行FFR测量，但在目前的形势下在每个介入中心、每个多支血管病变患者都这样做可能存在一定的难度，因此我们认为目前当常规的影像学资料、心电图、同位素扫描等均无法判定引起症状的血管时，应尽可能地进行FFR测量，以更准确的了解冠脉血流储备情况，为是否进行再血管化提供可靠的依据。

魏盟教授
这要看患者病变的具体情况，因为在某些血管病变情况下，不需要测量FFR就能确定，FFR主要是针对一些不能确定的患者，即通过临床各种检查不能确定病变血管或病变的危险，这种情况下测量FFR是有意义的。如果只检查一支血管，可以通过核素检查或运动试验来判断血管是否有病变；对于多支血管病变的情况，如果病变和症状模棱两可，测定FFR可能会得到较准确的判断。如果血管没有很明显的狭窄，不是多支血管病变，就不一定需要测量FFR；有时可能是多支血管病变，但不在重要的部位，也不一定需要测量FFR。总的来说，需要根据患者的综合情况来做出判断。
FAME研究是FFR方面规模比较大的一项，结果是更加支持以往的一些判断，并没有提出更新的观点。而且测量FFR会增加费用，另外FFR测量中也存在一些误差，这些都限制了它的使用。更重要的一点是，很多病变在进行造影的时候，不需要测量FFR就已经能做出判断，所以，并不是每例患者都需要做这项检查。但测量FFR可能会告诉医生，