《国际循环》：作为今年东方会继续教育论坛的坛主，请您谈谈继续教育论坛的情况。

方唯一教授：继续教育论坛是东方会的重要组成部分，它针对的对象主要是在临床中心工作的医生。这些医生平时很少有机会参加国内或国际的会议，对新指南认可的内容，包括大家已形成共识的循证医学方面的知识了解得比较少。今年继续教育论坛涉及的内容包括冠心病、介入治疗、二级预防，还有运动医学，这些方面的高水平内容将使中青年医生接受到已得到肯定的知识，用来指导临床工作，从而提高整体的临床水平。今年的继续教育论坛除了有冠心病、介入治疗、高血压、糖尿病等方面的综述性讲座以外，还增加了病例讨论内容。今年论坛的主讲教师都是各个学科的权威教授，是各大三甲医院的主任。明年可能进行一些改革，可以请在某个领域有独有见解的医生来讲，不一定是三甲医院的主任，这样能够吸引更多的医生来听讲。

《国际循环》：您能否对药物洗脱支架术后引起的冠状动脉瘤的治疗谈谈看法？

方唯一教授：国外有报道，在药物洗脱支架开始使用之前冠状动脉瘤的发生率较低，现在随着药物洗脱支架的应用，它相对比较多。目前还不很清楚它的机制，可能与药物本身对血管内皮的修复功能有关，也可能有其他的原因。即使一旦出现，它也没有太大危害，还没有看到血管破裂的报道。但是有一点可以肯定，由于血管和支架之间有空隙，必然导致血液在血管中流动得不是很通畅，可以影响血液的流速、流量，也可以影响血液成分在整个血管中的分布，其中最有可能受到影响的是血小板。血小板一旦受到负压力作用，它就会变形，血小板变形后容易导致血栓形成，因此，治疗上第一要减少这种血管空隙现象的存在，第二要减少血栓形成。目前还没有有效的药物可以治疗，他汀类药物对改善血管壁损伤是否有效，现在还不是很清楚。而减轻血管损伤的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂是否有效，也不是很清楚。一旦有这样的情况出现，需要延长抗血小板治疗时间，二联抗血小板治疗就要长期进行下去。目前还没有做过这方面的系统观察，不能确定哪种药物有效。个人认为，降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物结合起来使用，对减少所谓的血管瘤现象可能有益，至于结果到底如何还需要继续研究。

《国际循环》：您在去年12月发表了一篇“多排螺旋CT对于冠脉阻塞病变术前评估及术中指导作用的文章”，文中说，CT成像显示钙化面积大于50%的患者，介入治疗的失败率明显升高，那么对于这部分患者，多排螺旋CT是否可以作为一种判断最佳治疗方法的参考手段？

方唯一教授：CT是一种很好的诊断冠状动脉病变的方法，尤其是双源128排机器出来后，诊断的效果更好。它可以精确地看到血管壁和血管腔内是否有钙化；第二，它可以帮助诊断支架内是否有阻塞；第三，它能够间接帮助我们识别心肌弧的类型。我的一个博士生做过这方面的研究，结果发现，如果血管腔严重钙化，如血管腔一半以上都钙化，这种钙化必然导致操作起来支架的放置不到位，尤其是对于严重钙化的狭窄病变；第二是球囊扩张有打不开的可能，可能有穿孔的情况发生，这种情况可能出现在病变严重钙化的患者，尤其是严重纤维化的成角病变患者。因此，对于病变钙化的患者，我们在操作时要注意，如果钙化在局限部位，可以做介入；但如果整个血管都呈弥漫性钙化，或者呈多点严重钙化，这时选择介入治疗不如进行搭桥手术。也就是说，不是所有的严重钙化病变患者都能进行介入治疗。对于多支血管弥漫性病变、严重的多点钙化病变，患者进行介入治疗的花费很大，为什么不可以去做搭桥手术？严重钙化病变主要发生在中等大小的冠状动脉，血管远端很早就已经发生钙化，而搭桥手术可以置换血管。从患者的经济角度、治疗的安全角度，以及成功率角度来看，搭桥手术都优于介入治疗。因此，对于严重的多点弥漫性钙化病变患者，介入治疗的失败率比较高，建议进行搭桥手术，当然这并不是说这样的患者都适合搭桥手术。

《国际循环》：我们知道，相对于裸金属支架，药物洗脱支架置入后再狭窄的发生率已经降低很多，但是，药物洗脱支架置入后再狭窄发生率还是较高。对于临床置入药物洗脱支架后发生再狭窄的患者，将如何选择治疗策略，请谈谈您的经验？

方唯一教授：现在临床上有药物洗脱支架和非药物洗脱支架两种。设计支架的主要目的是解决球囊扩张后出现的夹层问题，因为后者容易导致闭塞性血栓，次要目的是解决一些病变的再狭窄。有了支架，夹层问题得以处理，闭塞性血栓问题也得到解决，另外，它也可以降低再狭窄率。但是，由此而来的问题是，和球囊相比，支架置入后再狭窄率降低，但是再狭窄率仍然达到30%~40%。因此，这个阶段就用抗肿瘤和免疫抑制的药物来设计支架，以便抑制血管内皮增生，从而降低支架的再狭窄率。过去临床上一般选择单支血管病变的患者来做试验，结果发现，药物洗脱支架置入后再狭窄率很低，几乎为零，但是，临床也发现，单支血管病变对于置入药物洗脱支架的效果不是很明显。现在发现，单纯裸金属支架对于左主干病变、弥漫性病变、钙化病变、分叉病变等不是有效的治疗，药物洗脱支架置入后再狭窄率确实降低，再狭窄率为5%~10%。但是，如果为了防止再狭窄，所有患者都使用药物洗脱支架，那么其他绝大部分没有发生再狭窄的患者，不仅治疗的费用很高，而且需要长期服用二联抗血小板药物，药物的毒副作用也增加，这不是好的结果。那么到底置入什么类型的支架比较好？现在我们开始回归，因为的确发现药物洗脱支架置入后也有再狭窄。而对于药物洗脱支架置入后的再狭窄，应该如何处理？一般的经验是，再放置一个支架，放置一种不同药物的支架。因为再狭窄的原因很多，也很复杂，可能的原因有血管内膜过度增生、支架没有完全打开、支架网孔分布不均等。其他的方法有搭桥手术、球囊扩张。再次球囊扩张后出现再狭窄的比例只有10%~20%，是一种较好的方法。

《国际循环》：现在药物洗脱支架的应用很广泛，它是否能取代裸金属支架？

方唯一教授：个人认为，药物洗脱支架不会取代裸金属支架，现在中国药物洗脱支架的使用率高达90%。但是，从循证医学的角度来讲，对于大于等于3.5 mm的血管，放置药物洗脱支架的效果并不比放置裸金属支架好，至少统计学分析没有发现二者有显著差异。但是，这两类支架对哪些病变的效果有差异呢？答案就是左主干病变，左主干病变的血管一般都大于3.5 mm，需要放置药物洗脱支架，放置裸金属支架是不行的。另外，虽然血管很大，但是，如果病变呈弥漫性钙化，那么裸金属支架与药物洗脱支架的效果也没有什么差别。而且，裸金属支架对附近组织没有什么不良影响，对晚期血糖的影响很小，患者的经济负担很低，对近期需要进行外科手术的患者也很安全。所以，个人认为，不是药物洗脱支架取代裸金属支架，而是裸金属支架回归它原来的地位。