《国际循环》：2009-2010年，将有多部高血压指南修订后公布，包括ESC/ESH 09指南，JNC 8指南。根据近几年来的循证证据，您觉得将会在哪几个方面有大的变动？ 

    孙宁玲教授：2009~2010年是各种指南修订的大年，JNC 8指南即将修订，欧洲指南也有一些新信息的更新，除此之外，2001年中国高血压指南也即将开始修订，现在正在征集意见。近几年是指南发布的高峰期，所以今年我们在基金会的支持下，邀请了各国各地区的指南制定专家来中国介绍信息，与中国专家进行沟通和交流，以了解不同国家指南的不同特点，包括地域特点、民族特点，高血压防治特点等。总体来说，近几年越来越多的循证医学证据为指南更新提供了最基本的条件。 美国ASH已经公布JNC 8的一些信息，其中提到JNC 8不排除利尿剂的使用。认为利尿剂价格低廉，是联合治疗最佳的药物，但是大剂量、长时间应用可能还受到限制，所以利尿剂可以作为初始治疗药物，但是强度会弱化。β受体阻滞剂是过去欧洲指南中经常提出的，英国指南提出质疑，将其从一线抗压药物名单中撤出，但美国JNC 8提出不一定接受欧洲概念的更新，认为不同的β受体阻滞剂可能作用不同，过去的荟萃分析结果都是基于老的β受体阻滞剂，比如阿替洛尔，真正新的β受体阻滞剂的证据不是很多，尤其是没有大型的抗高血压治疗方面的证据。所以β受体阻滞剂在一定人群中还是有应用价值的，这是美国指南对英国指南关于β受体阻滞剂更新的看法。 关于钙离子拮抗剂（CCB），有一个大型的荟萃分析，对不同剂量的不同降压药物进行了比较，结果表明，所有药物在降低整体事件方面没有显著差异，但是，同时发现CCB在预防脑卒中方面优于其他药物，β受体阻滞剂在降低心肌梗死或冠心病方面具有优势，但对ACEI/ARB没有提到更多，我认为可能在肾脏保护作用会更好一点，特别是降低蛋白尿方面。指南修订可能会对这项荟萃分析的结果有一定的看法。 

    《国际循环》：最近有多个医药公司有ARB/HCTZ复方制剂上市或即将推出，在高血压领域比较活跃，ARB/HCTZ相比其他类型的复方制剂，具有哪些优点和劣势？ 

    孙宁玲教授：患者依从性来源主要是有效性和安全性。现在国际上都强调优化治疗和强化降压治疗，使血压达标，所以为了提高患者的依从性，提高达标率，推出了复方制剂。现在的复方制剂和过去的复方制剂不同，过去的降压0号、珍菊降压片都是复方制剂，是4~5种降压药物的联合，现在新的复方制剂规定只能是2种药物的联合。老药和新药主要是安全性不同，老药降压虽然有效，但安全性不高；新药，如ACEI或ARB联合利尿剂，是两个不同机制的联合，利尿剂是低剂量，ARB或ACEI是常规剂量，可以防止利尿剂所导致的低血钾，使不良反应降低。也就是说，新药的良好依从性是基于其较高的有效性和安全性。LIFE研究和ACOMPLISH研究，都是固定复方制剂的研究方面的证据，而过去的复方制剂药物证据不足。 ARB+利尿剂固定复方制剂的优势是：①降压效果好；②依从性好，安全性高，产生的不良反应相对低。它的缺点是：不方便调整剂量，当然可以通过其他方式来调整，但通过这些方法只能增加剂量不能减少剂量，这限制了一些复杂患者的用药，但这也不是不能克服的。所以我觉得复方制剂是以后高血压治疗的一个选择，我们希望这些复方制剂除了有效安全，还要价格低廉，这样才能更适应中国的患者。 

    《国际循环》：在ESH2009年会上，有专家提到高危高血压患者降压应有低限，不能低于120/70 mm Hg，为什么要设立这样一个低限？限定这样一个很窄的血压范围，在临床实践中如何操作？

    孙宁玲教授：在本次欧洲高血压年会上，MICHI教授提出降压底线120/70 mm Hg问题。过去认为降压的底线主要集中在舒张压，认为舒张压过低会导致器官灌流不足，但这次汇集的四个重大试验中有三个集中在收缩压的降低：ONTARGET、VALUE、INVEST研究。这三个研究的对象是三类不同的人群，但都是以高压120 mm Hg为切线，低于120 mm Hg时事件发生率有上升趋势。对舒张压进行分析的TNT研究则发现舒张压低于70 mm Hg时事件发生率有上升趋势。基于以上四个试验，提出降压应该注意血压底线，高危人群低于120/70 mm Hg会有危险。目前对高危高血压人群的定义还有一些争议，冠心病、糖尿病、脑卒中、老年人都属于高危人群。但是冠心病的不同种类其危险程度不同；有20年病程，并且服用胰岛素和多种降糖药的糖尿病患者和2~3年病程的糖尿病患者，其危险程度不同。80岁以上，有动脉硬化，多器官有问题的老年人和65岁的老年人危险程度也是不同的；所以在分析降压底线的时候，一定要根据个体人群的危险度进行分析，这样使用药物才安全。我们要理解指南的证据都是来自特定人群，在临床上应该针对个体化状态进行治疗。 无论是收缩压还是舒张压都有一个拐点，有低限的问题。这个低限一旦形成后，就形成了J形，低于这个低限，事件发生率就会增加。尤其对于一些特殊人群比如有脑动脉硬化的脑卒中人群，颅内血管和颅外血管均狭窄，这时的拐点很重要，也许150/90 mm Hg成为拐点，血压低于150 mm Hg就会发生脑卒中。在疾病中，有灌注的器官中一定存在J形曲线，关键是掌握拐点的位置。这需要非常有经验，密切观察患者，而不是泛泛而谈。一个临床医生在处理疾病过程中，要注重患者的疾病状态，然后确定治疗策略，如果不对患者进行充分分析，非常简单地用药，往往会造成一些不良反应。