ROADMAP研究探索ARB对糖尿病患者的早期肾脏保护
霍勇   北京大学第一医院
    2011年3月10日《新英格兰医学杂志》最新发布又一ARB里程碑ROADMAP研究 ：“奥美沙坦延缓/预防2型糖尿病患者新发微量白蛋白尿（NOM）研究”。ROADMAP历时3.2年，覆盖19个国家262个合作中心，入组4449例2型糖尿病患者。ROADMAP旨在完成ARB对肾脏保护完整蓝图，该研究主要发现有：第一次ARB在大规模糖尿病患者早期预防肾脏损害的研究中得到阳性结果，主要终点奥美沙坦较安慰剂显著降低NOM风险23%；第一次探索ARB对糖尿病患者早期肾脏保护的一级预防研究。该研究是一项多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组对照的IIIb期临床试验。研究是针对白蛋白尿正常且至少伴有一个心血管危险因素的2型糖尿病患者，而不是高血压患者，入组患者的平均血压仅为136/81 mm Hg，研究组给予起始双倍剂量ARB奥美沙坦40 mg，和安慰剂组比较，主要终点为NOM出现的时间，同时以首次心肾事件的时间为次要终点。研究至2009年7月最后一次评估，中位随访时间共3.2年。研究结果显示，随访48个月时奥美沙坦组发生主要终点的危险下降23%（P=0.0104），且研究组80%以上患者的血压控制都在130/80 mm Hg以下。进一步校正BMI、SBP和血脂的小幅基线差异后，奥美沙坦组的NOM风险降低甚至达到25%（P=0.006）。同时该研究提示，奥美沙坦组在主要终点结果上的获益在校正了血压水平的差异之后仍然存在，说明奥美沙坦具有独立于降压作用之外的早期肾脏保护作用。
    糖尿病患者的肾脏损害一般经历无肾脏损害—微量白蛋白尿—临床蛋白尿—终末期肾病的慢性进展过程。ROADMAP研究是首个也是唯一证实ARB早期干预糖尿病患者能够有效预防或延缓新发微量白蛋白尿的早期预防研究，为ARB在糖尿病患者的早期肾脏保护和治疗方面进行了有益的探索，为ARB在肾脏损害方面的全面保护描绘了完整的蓝图，给糖尿病患者的预防和治疗提供了更佳的治疗选择。

强效降压同时更应关注“个体化血压管理”的理念
王继光  上海交通大学医学院附属瑞金医院
    今年公布的ROADMAP研究是ARB类药物对于糖尿病患者早期预防肾脏损害的里程碑式研究。结果提示，糖尿病患者还没有出现微量白蛋白尿时也可能从ARB治疗中获益，应更早期预防NOM的发生、发展，以最大程度地预防疾病发生管理疾病风险。
    同时，该研究的心血管事件等次要终点的结果也值得思考。ARB组的心血管死亡率仅为0.67%，安慰剂组更低，仅为0.14%，两组间差异的P值小于0.05，但是因为事件的数量太少，属于偶然之发现的可能不能完全排除。进一步仔细分析发现，心血管死亡大多发生在少数入选试验的有冠心病史的糖尿病患者，发生在收缩压水平较低或者治疗后血压下降幅度过大的患者。对研究期间所有18例死亡患者分析的结果显示，多发生在收缩压小于120 mm Hg的时候，而全部研究4449例患者中，收缩压在130 mm Hg以上的患者在3.2年里没有一例发生死亡。结果再次提示，在较低血压范围内，冠心病患者可能的确存在血压J型曲线问题。研究者还在文章的讨论中指出，在ONTARGET、INVEST等研究中，当冠心病患者的收缩压低于120 mm Hg时，心血管死亡率也呈增加趋势。因此，在血压降低到140/90 mm Hg或130/80 mm Hg的治疗目标后，是否进一步降低血压应坚持个体化原则，尤其是那些已经有动脉粥样硬化斑块形成的患者，如冠心病患者等。
    这是ROADMAP研究的又一重要意义，可能对未来高血压诊疗指南修订有重要贡献。以往人们认为，对于高心血管风险的糖尿病患者，血压越低越好。事实上，正如ROADMAP等研究的结果所提示，对于上述患者，特别是已有冠状动脉粥样硬化斑块形成的2型糖尿病患者，高血压的确带来心血管风险，但血压过低时则可能带来冠状动脉与肾动脉等重要脏器血液灌注不足的风险，因此，应对这些患者进行个体化的血压管理，并密切监测患者的血压变化。只有这样，才能在临床实践中做到“坚定达标信念，坚守降压安全”，充分发挥降压治疗的心血管预防作用。