7月18日发表于BMJ的meta分析对贝特、烟酸和胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂的临床获益进行分析。研究对缺少证据支持的假说，即使用这些药物升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平可降低心血管事件，带来更多质疑。

 　　微博传音

　　近期，针对升高HDL-C相关研究结果未能显示这一疗法的获益，引起了心血管领域专家学者的关注和思考，现选取河北省人民医院郭艺芳教授及一些新浪微博网友的观点传递给大家。

　　郭艺芳（@郭艺芳心血管）　河北省人民医院

　　目前国内外指南对于HDL-C降低均建议以生活方式干预为主要治疗措施。倘若患者具备LDL-C增高或其他应用他汀治疗的适应证，可以予以他汀治疗。否则，不推荐使用任何药物升高HDL-C。这一建议的依据是迄今无证据表明应用药物治疗升高HDL-C有助于减少不良心血管终点事件的发生。

　　新近，备受关注的具有里程碑意义的HPS2-THRIVE研究终于得以正式发表。该研究共纳入2万余例患者，结果显示在应用他汀治疗使LDL-C达标后，加用缓释烟酸治疗升高HDL-C不仅无益、反而增加不良事件。本研究与此前结束的AIM-HIGH研究所得结论一致。基干这两项研究可以得出结论，应用烟酸升高HDL-C并不能使患者获益。因此，HPS2-THRIVE与AIM-HIGH两项研究结论将在很大程度上进一步压缩烟酸缓释剂的临床应用空间。

　　目前存在争议的话题是，HPS2-THRIVE研究结果到底终结了谁？概括的讲有以下三种观点：1. 仅仅终结了烟酸升高HDL-C的治疗方法；2. 终结了升高HDL-C以改善心血管预后的理念；3. 终结了升高HDL以改善心血管预后的理念（HDL与HDL-C具有不尽相同的临床意义）。

　　关于第一个问题的回答已很明确，即应用烟酸升高HDL-C的疗法肯定已被终结。关于后两个问题仍需更多分析。胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂可显著升高HDL水平（比烟酸更强），曾被视为最具前景的血脂异常治疗药物之一。然后近年来先后结束的RADIANCE、ILLUSTRATE、Dal-OUTCOMES等研究却发现，应用CETP抑制剂升高HDL-C水平并不能使患者获益。将这些研究与前述关于烟酸的研究共同分析，我们有理由认为应用药物手段升高HDL-C的理念很可能已被终结。由于HDL颗粒可被分为几种亚型，不同亚型的HDL在动脉粥样硬化病变形成与发展过程中所起的作用可能有所不同。如何通过药物手段升高或降低特定亚型的HDL，可能是未来血脂领域的重要研究方向之一。换言之，试图通过升高HDL以改善心血管预后的理念仍未被终结。

　　HPS2-THRIVE研究不仅宣布应用烟酸升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）不能为患者带来更多获益，同时也给我们带来诸多启示。

　　1. 相关关系不等于因果关系。流行病学数据只能为进一步的临床研究提供思路与方向，面不能直接运用于临床实践。流行病学研究发现，HDL-C水平较低者发生不良心血管事件的风险较高。据此很多人认为应该升高HDL-C以降低心血管风险。但临床研究告诉我们，应用药物手段升高HDL-C不仅无益、甚至有害，对于其他病理生理参数也可能存在这种悖论现象。必须强调的是，我们治疗疾病的目的是改善患者预后与生存质量，而不是使某些异常参数恢复正常。在缺乏充分临床研究证据的前提下，不宜过分强调应用药物手段纠正某些异常参数的价值。

　　2. 谨慎对待替代终点。与以临床终点为干预目标的研究相比，关于替代终点的临床研究价值要逊色很多。虽然替代终点的研究也具有重要参照价值，但不能因为一项研究发现某药物显著改善了替代终点便武断的将其视为优秀的药物，因为能够改善替代终点的药物未必能够改善临床终点，甚至有些改善替代终点的药物会对患者预后产生不利影响。例如，大量研究发现，室性心律失常可以显著增加心肌梗死后患者或心力衰竭患者的死亡率，Ⅰc类药物可以有效减少室性心律失常数量，但临床终点试验却发现此类药物可以增加患者死亡率，若仅以室性心律失常数量这一替代终点作为评估抗心律失常药物优劣的标准则可能得出严重错误的结论。同样，在他汀治疗基础上加用烟酸可以进一步改善血脂参数（替代终点），但临床终点试验却显示该药未能改善患者预后。由此可见，应谨慎客观对待以替代终点为观察指标的药物干预试验，不应因替代终点有无获益便草率作出结论。

　　3. 维生素未必“维生”。长期以来，维生素一直被视为健康卫士，很多人常规服用维生素以维护健康。然而，迄今很少有证据证实在不存在维生素缺乏的人群常规补充维生素可以获益。例如，流行病学研究发现，维生素D水平降低者不良健康事件发生率显著增高，但补充维生素D却未见健康获益。这是因为低水平维生素D可能由多种原因所致，如重病状态、体力活动减少、超重、缺乏户外运动等。补充维生素D并不能纠正由上述因素所致的健康问题。基于现有研究证据，在健康人群中常规补充某种或多种维生素不仅无益，甚至有害。同样，烟酸也属于一种维生素，在现有临床试验中补充烟酸同样未见临床获益。

　　4. 恪守“首先不伤害”原则。“首先不伤害”（“Primum Non Nocere”或“First， do no harm”是行医之本。在我们不能肯定一项检查手段或治疗措施对患者是否有害的情况下，一定要谨慎对待。确保此措施不会对患者产生不良影响。现行指南不推荐使用任何药物升高HDL-C。这一建议的依据是迄今无证据表明应用药物治疗升高HDL有助于减少不良心血管终点事件的发生，反面可能增加药物相关不良反应发生率。因此，在充分评估一种治疗措施的获益风险比之前，不应冒然将其广泛临床应用。对待新的治疗措施，我们应该时刻遵循“首先不伤害”的原则。

　　HPS2-THRIVE研究虽然令人沮丧，但其所带给我们的启示远远大干研究结果本身。遵循研究证据、避免想当然、结合患者具体情况为其制定效价比以及获益风险比最为合理的治疗方案，应作为我们临床实践的准则。

　　@内分泌e医生：HDL-C水平与健康生活方式有关。高HDL-C者，可能不会或较少吸烟、经常参加运动、体重更加理想，而后者是保证心血管健康的基石。高水平HDL-C与较少发作心血管疾病可能是并行的关系，而非因果关系。看来我们的思维应该改变了。（7月24日）

　　@-Herz-：尽管早就知LDL-C与动脉粥样硬化相关，但早期的降脂治疗并未减少动脉硬化相关事件及死亡率，直到他汀的出现。升高HDL-C的药物研究尽管目前为止都令人沮丧，但还会继续的。（7月23日）