术式难度大  制定方案需谨慎

　　此次开展的经皮左心室重建术难度很大，其中第一例患者曾经4次发作心肌梗死，心脏的左右半球已经全部发生梗死且左心室出现较大室壁瘤。这种情况下，通过应用外膜肺氧合技术（ECMO）、主动脉球囊反搏（IABP）及呼吸机行联合治疗才将冠状动脉打通，挽救了患者生命。在被挽救生命之后，患者两侧股动脉都出现瘢痕，再穿刺非常困难。所面临的第一大难题是入路的难点。从其股动脉穿刺需面对很多瘢痕，而ECMO及IABP导管均在股动脉入路处进行过长时间治疗，这种情况下应选择血管切开还是穿刺？经皮穿刺只需局麻，痛苦小、损伤少，如能行经皮穿刺尽量不选外科血管切开。就该患者而言，入路的难点在于选择在局麻下行经皮穿刺，这样可做到既简单（用Perclose缝合器线状缝合）又对患者的损伤特别小。此外，该患者因为曾患4次心肌梗死，室壁很薄，室壁瘤治疗难度非常大。一旦手术操作不好非常容易将其弄破。术中“降落伞”的放置位置等都面临挑战。克服上述困难后，我们将“降落伞”正确放置在室壁瘤上。造影结果显示，没有遗留一点残余漏。

　　第二例患者心脏非常大、呈横位，室壁瘤也巨大，且位置较高，用比较僵硬的常规导管找到室壁瘤位置非常困难。此外，该患者之前也接受过IABP治疗，入路处也存在很大瘢痕，我们也采用局麻和经皮穿刺技术这种最简单技术来进行最复杂手术。手术过程中，心脏内的操作非常困难。手术期间，虽然我们已非常注意限制液体量，患者还是发生了急性左心力衰竭。这种情况下，我们将“降落伞”快速放置到左心室，放置后患者左室马上减容，情况好转，回病房经综合治疗后其左室射血分数马上增加10%。对该患者，左室减容术起到非常好的治疗效果。当然，鉴于该患者应用的是世界上最大的“降落伞”且患者心脏又是横位，寻找其放置的正确位置非常关键，而患者术中又发生了急性左心力衰竭，增加了手术的复杂性和风险，手术难度大。我们最终取得了非常好的结果，患者各方面的指标均达到最优化结果。

　　左室重建术的临床应用的启示

　　内科介入治疗行血运重建后所形成的室壁瘤不可能自行逆转，其中较大的室壁瘤需外科开胸切除，这对患者伤害非常大。本来患者就存在冠心病和心肌缺血，再行开胸治疗会给患者带来生命危险。而在心室内放置“降落伞”的经皮左室重建术则非常巧妙和简单地解决了上述问题，为患者带来了内科介入治疗的希望，使这类患者有了新的治疗选择。因此，选择这样的患者进行这一介入治疗是室壁瘤最优化治疗的典范。

　　经皮左室重建术发展前景

　　经皮左室重建术非常复杂，是涉及先心病的介入治疗、三腔/双腔起搏器治疗及冠状动脉介入治疗的核心全面综合技术，要求非常高，因此需术者有丰富的介入经验。该技术全国推广肯定有一定难度，学习曲线及周期可能会长。首先我们需相关培训，使术者在综合技术基础上选择正确适应证，并具有团队精神，进行多学科、多部门合作。术者和助手都需培训，并做好“降落伞”准备的相关培训。只有做好上述几个环节，才能实现很大一部分心肌梗死后室壁瘤形成的内科优化介入治疗，改善上述患者的心功能，使其左室容积得以快速减容，最终提高患者的长期生存率，显著降低死亡率，尤其能显著降低再住院率及医疗费用。

　　延伸阅读

左室重建术的中国应用

　　“经皮心室重建术”是针对急性心肌梗死患者易发的心力衰竭的陈旧前壁心肌梗死伴心力衰竭患者的新的治疗方法。这类患者常因本身病情危重而无法承受外科手术治疗。“经皮心室重建术”基于国外最新研发的一种新的器械，该器械是一个左室隔离装置，形似“降落伞”，采用微创介入的方法，经股动脉置入到左室心尖部，将异常收缩的室壁隔离开，从而减少左室容积，改善心力衰竭患者临床症状及心功能。该项技术最早报道于2007年，近年来在国外逐渐开展，积累了上百例的经验，并获得欧洲CE认证。

　　2013年10月9日，北京大学第一医院霍勇教授团队在国内率先通过微创介入的方法对两例陈旧前壁心肌梗死合并室壁瘤患者施行了经皮心室重建术，实现了国内在该项技术零的突破。

　　2014年第八届东方心脏病学会议期间，中国科学院院士、中华医学会心血管病学分会候任主任委员葛均波及其团队，通过经皮介入手术，创新采用“降落伞”装置（该装置整体呈降落伞状，由聚四氟乙烯薄膜覆盖在一个镍钛合金锥形框架上），成功救治1例急性心肌梗死伴发心力衰竭及室间隔穿孔患者。此前，该介入装置一直被用于治疗急性心肌梗死后心力衰竭患者，此次应用于室间隔穿孔患者治疗，在全球尚属首次。

　　此次接受手术的患者为急性前壁心肌梗死后、室壁瘤形成伴心功能不全，同时靠近心尖部出现室间隔穿孔。对此，葛均波及其手术团队经过详细术前设计，首先采用局部麻醉，穿刺右股动脉，置入输送鞘管，在体外装载“降落伞” 装置于输送系统，将之经股动脉送至左室心尖部，使用内置的扩张球囊打开装置，将之固定在左室心尖部，在重建左室形态、缩小其体积的基础上，封堵室间隔穿孔。葛均波院士表示，该手术的成功实施，为急性心肌梗死患者伴发室间隔穿孔的治疗提供了新思路。