编者按：新年伊始，心血管领域即将迎来一场国际化的学术盛会——CIT 2018。为提前透视会议热点，本刊特邀介入领域专家就相关热点话题进行探讨、交流。本期特邀专家空军军医大学西京医院陶凌教授，解析急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）无复流的早期鉴别及处理、光学相干断层成像（OCT）在分叉病变PCI中的应用，并发表CIT 2018新年寄语。

 

　　如何早期鉴别PCI术中的无复流现象

 

　　急诊PCI术中无复流现象是一个非常重要的问题，也是最常见的并发症。无复流的危害很大，导致很多患者死亡率增加、心力衰竭等并发症增高。无复流早期识别最重要的环节是判断患者是否是高危患者。因无复流有多方面的原因，很多患者要从其个人体质包括血糖、血脂、心肌梗死范围、血栓负荷和术中操作等考虑。对于一位有经验的术者，术中识别已经很晚，在造影的同时就应该判断是否为无复流患者，从而采取相应的预防措施，一旦术中发现无复流还要与其他情况进行鉴别，如夹层或新生血栓，或近端病变重度狭窄，都可导致血流变慢。一旦出现无复流，操作要非常谨慎，主要通过升高血压、增加心率以增强心肌灌注，应尽快静脉给药。

 

　　总之，在急诊PCI过程中，要遵循一个原则：尽量少的操作，尽量少推入造影剂，尽量多的给予预防，包括药物预防。只有从操作到合适的药物，包括尽快识别慢血流或血流阻断的原因，通过这些综合处理无复流，有经验的术者进行操作能显著降低无复流的发生率。因此，无复流是初学者必不可少的课程，必须掌握早期预防，早期识别和早期处理，只有这样才能减少无复流带来的损害。

 

　　OCT对分叉病变PCI的指导价值

 

　　分叉病变非常复杂，是影响患者PCI预后的一个很重要因素。不同患者、不同血管的分叉临床表现都不相同，解剖学特征也不相同。所以，术式的选择，包括分叉、主支开口覆盖、斑块的覆盖、金属的覆盖和金属梁的贴壁等决定了患者的预后。在既往无影像学指导下，大家遵循一旦采用双支架术式一定要进行对吻扩张，以保证支架的贴壁。通过近几年的探索和大型临床研究发现，关于分叉病变应尽量减少双支架置入，即使减少双支架置入，但当分支遇到病变的时候还是要进行一些处理，包括对吻扩张，药物涂层球囊扩张，这涉及分叉病变的精细操作问题。

 

　　目前，在所有影像学诊断中，OCT相对更为精细。不同于IVUS，IVUS可看到斑块移位、分支开口狭窄等，但OCT可进一步精细化，能看到支架网眼，如果是3D-OCT可看到支架贴壁，导丝穿过网眼的位置，这些是IVUS达不到的。所以，OCT对于分叉病变的作用，主要体现在指导和优化支架，包括导丝穿网眼的位置、支架梁的贴壁、近段主支高压后扩（POT技术）优化之后观察支架远端和近端究竟有无夹层等，在这些方面非常有价值。相对于IVUS，OCT实际运用中会增加一些操作，包括血液中造影剂推的质量，减少血液的干扰。软件操作方面，OCT分为普通成像和进行软件操作之后的3D重建，3D重建OCT指导对分叉病变的指导价值更高。

 

　　CIT 2018寄语

 

　　CIT是国内介入领域最为高端和国际化的会议，每次年会都带给我们很多惊喜，今年同样不会有什么意外。我最期待关于复杂冠状动脉介入治疗相关问题，特别是新增加的复杂高危有指征患者（CHIP）合理化治疗论坛；其次，我更为关注循环支持领域，包括既往经典的主动脉球囊反搏术（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等，这些循环支持对于高危患者非常重要。此外，从个人专业来讲，我更为关注结构性心脏病在中国高危瓣膜病患者中的推广和应用，我觉得这是一个很有前途的领域。迄今为止，中国有很多高危瓣膜病患者并没有得到充分治疗，一旦被外科医生拒绝之后基本上没有其他的治疗方法，介入医生应该关注这一方面。一切为了患者，我们所做的一切努力就是使以前没有得到充分治疗的患者得到充分治疗。因此，我个人可能关注结构性心脏病，关注CHIP患者。相信，在重症方面，无论是哪一类的重症甚至包括心力衰竭，将是介入医生未来要攻克的堡垒，也是我们前进的方向。