编者按：先天性心脏病（先心病）血流动力学变化使心脏电解剖结构改变易引起心房颤动（房颤，AF）。先心病伴AF患者行左心耳封堵术，并同期一站式先心病介入封堵治疗成为新热点。此次XICC 2019结构性心脏病论坛上，北部战区总医院朱鲜阳教授就房间交通合并AF是否需一站式介入治疗发表精彩报告。
北部战区总医院 朱鲜阳教授
房间交通与卒中的关系
先心病合并卒中发生率是自然人群的10~100倍，而成人先心病患者卒中发生率为2%，未手术房间隔缺损（ASD）为4.0%，术后降至1.4%，ASD闭合多年后25%发生AF。1.5%~3.8%紫绀型先心病在疾病过程中会发生一次卒中事件。
卵圆孔未闭（PFO）卒中每年发病为1%，隐源性卒中患者的复发率每年约2%（房间隔膨出瘤ASA达15%）。193例手术闭合PFO患者中卒中发生率为0.42%，短暂性脑缺血发作（TIA）发生率为0.56%。3819例经皮闭合PFO患者，每年复发卒中率为0.47%，复发TIA为0.85%。三个多中心随机对照试验（CLOSURE、RESPECT和PC）对隐源性卒中患者使用PFO闭合，结果显示，卒中未显示减少。RESPECT研究长期随访，封堵较药物治疗，降低缺血性卒中复发风险45%，降低不明原因卒中复发风险62%，降低卒中复发风险58%仍有超适应证关闭PFO患者效果不理想。
左心耳封堵术（LAAC）指南
2012年欧洲指南推荐使用LAAC用于有较高卒中风险和对长期口服抗凝药有禁忌证的AF患者（IIb，B），左心耳手术切除用于接受心脏外科手术患者（IIb，C）。2013年美国指南预防栓塞事件的非药物途径无更新。2015年美国SCAI、ACC、HRS颁布LAAC专家共识用于无法接受长期口服抗凝治疗的高危AF患者预防卒中，FDA已批准Watchman、ACP用于此类手术。
ESC 2019 EHRA欧洲心律学会/EAPCI欧洲经导管介入学会联合发布左心耳封堵专家共识，对非瓣膜性AF患者，CHA2DS2-VASc评分≥2（女性≥3），以下五种情况进行讨论评估：非瓣膜性AF需长期服用口服抗凝药的患者；口服抗凝药禁忌的患者；需评估出血风险的长期服用口服抗凝药的患者；依从性差的患者（不愿或不能服用口服抗凝药）；特殊亚组人群，如抗凝强度不足的患者（服用抗凝药仍卒中），左心耳电隔离后的患者，一站式AF消融和左心耳封堵的患者，以及LAAC超早期预防左心房增大的房间隔缺损（ASD）患者（有高风险发展为AF的无AF（ASD患者）。
先心病AF患者的LAAC
国内外相关文献报道较少，2012年Francesco等报道1例PFO并AF因TIA且无法耐受抗凝药物治疗，接受同期LAAC与PFO封堵术，初步证实该技术可行，手术操作简便，取得较好的临床效果。
2014年J Interven Cardiol发表的ASD/PFO与LAAC研究表明，不适宜抗凝治疗的ASD+AF患者，建议同期闭合LAA和ASD，间隔10 min以上，防止左心耳闭塞装置（LAAO）脱落。通过ASD关闭LAA技术操作更优；已证明伴PFO不适合抗凝治疗的AF患者，既往无心源性休克（CS）病史者单独接受LAAO治疗，其首次卒中风险＜0.01%；伴AF而不适宜抗凝，既往有卒中的PFO患者选择治疗更困难，争议在于卒中最可能源于AF。作者建议判断患者矛盾性血栓的来源（DVT或一过性血栓），PFO增加卒中风险，应同期封堵。
2017年Kuwata等探索左心房增大非AF的较大房间隔交通，行ASD或PFO封堵术的同时预防性行左心耳封堵术。13例≥40岁（58±9岁），ASD（≥20 mm）或PFO，左心房≥40 mm，无AF症状心电图排除AF患者，同时行房间隔交通封闭+左心耳封堵术中期随访。术后随访无不良事件发生，无有效性安全性主要终点事件发生，均未出现AF。是否在先心病患者中扩大LAAC适应证仍存争议。
另外，有关LAAC超早期预防卒中的研究得出结论，无AF的左心房大的患者同期闭合ASDs或PFOs，植入LAAC超早期预防安全、简便。先行ASD封堵后，通过隔膜穿刺进行LAAC较为困难甚至不能通过。
最后，朱鲜阳教授总结指出，ASD+AF较难矫治，终生抗凝难以坚持，卒中和出血风险大，应同期植入LAAO。同期植入封堵器，减少IAS穿刺风险，操作安全，并发症少，远期疗效好。固定输送鞘管，减少放射线造影时间和封堵器更换频率。对无AF、无出血倾向的左心房大的ASD/PFO患者未来发生AF高行LAAC，超早期预防卒中患者获益大。目前，无大样本临床资料证实，借鉴常规外科手术时要闭合LAA经验。
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