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循环塔台丨共抗疫情,全球同此心——新冠疫情防控期间的心血管疾病用药

作者:国际循环网   日期:2020/4/23 11:06:10

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新型冠状病毒肺炎(COVID-19)感染合并心血管病患者的发病率和死亡率均较高。

 

  新冠肺炎与心血管疾病相互影响
 
  新型冠状病毒肺炎(COVID-19)感染合并心血管病患者的发病率和死亡率均较高。一项来自武汉的138例患者临床资料分析发现,16.7%的新冠肺炎患者发生心律失常,7.2%发生急性心脏损伤,此外还发现心肌损伤标记物超敏肌钙蛋白I的水平ICU患者高于非ICU患者1。中国疾病预防控制中心对国内超过7万份病例进行的回顾分析显示:感染新冠病毒的心血管疾病患者中死亡率是10.5%,糖尿病患者的死亡率7.3%,高血压患者的死亡率6%。也就是说,已经罹患心脏相关综合疾病的患者若感染新冠,死亡率将远高于没有相关疾病的人群2。
 
  当前,新冠病毒是否对心脏有直接损伤尚不完全明确。但对于冠心病患者,应激和炎症状态可导致斑块稳定性下降,减少供氧的同时增加耗氧量,从而加重心肌缺血,增加冠状动脉事件风险。同时,流行病学资料分析显示心血管疾病可能影响新冠肺炎的预后。钟南山院士团队的科研论文《2019年中国新型冠状病毒感染的临床特点》中,1099例重症、非重症新冠肺炎患者的临床资料分析发现,重症合并冠心病(5.8%比1.8%)、高血压病(23.7%比13.3%)、脑血管疾病(2.3%比1.2%)比例高于非重症病3。新型冠状病毒导致的心脏损伤以及对合并心血管疾病患者的预后值得关注。
 
  新冠肺炎合并心血管疾病的用药选择
 
  新冠肺炎合并心血管疾病的治疗一方面应参照国家卫生健康委员会(国家卫健委)印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》建议;另一方面,心血管疾病药物治疗既要遵从心血管疾病指南又要根据患者病情及相关的器官损伤情况个体化治疗。针对几类常用心血管药物,使用建议如下:
 
  ACEI可通过调节ACE和ACE2的平衡减轻肺损伤。最新新冠肺炎人群研究发现,其血浆AngII水平明显高于健康对照人群,并且与新型冠状病毒滴度和肺损伤程度呈正相关,因而表明新型冠状病毒感染可能导致患者RAS系统失衡,ACEI或ARB类药物可能成为纠正新冠肺炎患者RAS失衡的“潜在治疗药物”。他汀类药物用于冠心病患者的二级预防,具有降脂、抗炎、稳定斑块作用。正在服用他汀类药物的新冠肺炎合并冠心病患者,如肝功能正常,则应密切监测肝功能。肝功能异常者应停用他汀类药物换用其他类调脂药,并加用保肝类药物治疗。
 
  抗血小板药物是冠心病患者二级预防最重要药物,其目的主要是减少血栓事件降低死亡率。ACC及国内相关发布的新型冠状病毒对心脏影响及应对策略中指出:对动脉粥样硬化性心血管疾病患者,应该按照心血管疾病相关的指南严格使用抗血小板药物。因而对于新冠肺炎合并冠心病尤其是6月内行冠脉介入及外科治疗的患者建议继续服用先前抗血小板药物,并密切观察有无出血情况。冠脉介入治疗后如考虑患者出血风险高,也可考虑采用单抗治疗替代常规的双抗治疗。去年ACC上公布的两项研究,STOP DAPT-2 研究和SMART-CHOICE 研究均提示,冠脉接入治疗后使用氯吡格雷单药抗血小板治疗非劣于经典双联抗血小板治疗方案,且安全性相当。
 
  COVID-19感染有引发患者出现血小板减少的风险。血小板减少的机制可能包括:1. 病毒通过与CD13或CD66a受体结合,直接入侵造血细胞及骨髓基质细胞引发造血抑制,同时病毒感染后,机体会发生免疫介导的造血干细胞损害从而进一步导致血小板减少。2. 肺部是巨核细胞成熟以及释放血小板的器官之一,因而广泛的肺泡损害使巨核细胞分裂减少。3. 肺部炎症也会导致血小板聚集血栓形成增加血小板的消耗和破坏。4. 氧疗和人工通气引起的内皮损伤导致血小板过度消耗。对于重症新冠肺炎合并冠心病患者建议规范新冠肺炎治疗外,应根据患者病情和出凝血情况决定治疗策略。对于高出血风险人群或COVID-19患者,停用或者减量抗栓药会降低出血风险,但是也需要评估缺血风险和预判可能的临床结局。
 
  心血管急危重症患者的救治原则
 
  我国COVID-19疫情暴发时正值心血管疾病高发的冬春时节,对我国心血管急危重症患者救治带来不同程度的影响。为应对疫情期间的心血管疾病防治管理,中华医学会心血管病学分会(CSC)发起“CSC在行动”的专题活动,迅速撰写了《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》(简写为专家共识),并于2020年2月13日在《中华心血管病杂志》优先网上预发表,对我国COVID-19疫情防控期间合并心血管急危重症患者的救治起到了很好的指导作用。
 
  目前COVID-19已经在全球暴发流行。中国专家在应对COVID-19过程中积累的经验尤显珍贵。近日,AHA美国心脏协会(AHA)邀请CSC在其权威官方杂志Circulation(影响因子23,是全球心血管届影响力最大的专业期刊)发表该中国专家共识的英文版。此次合作是对“全球携手合作抗击疫情”中国倡议的积极响应,也为疫情之下的心血管疾病诊治带来了更多希望。
 
  本版专家共识中提到,疫情防控期间心血管急危重症救治应遵循"疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护"的急救原则。对不能排除COVID-19的心血管急危重症患者,尽量采取优化药物治疗,以便缓解患者病情,为后续进一步治疗赢得时间和机会。例如,具有溶栓适应证的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者;已过血运重建时间窗,但仍有严重胸痛、心电图ST段抬高或机械性并发症等严重并发症的急性STEMI患者;高危(GRACE评分≥140分)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不稳定性心绞痛患者均应首选药物治疗。其中,前两类患者可使用溶栓治疗,溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗,以抑制新的血栓形成,防止梗死相关动脉再闭塞。可选择的抗血小板治疗包括:STEMI静脉溶栓患者,如年龄≤75岁,在阿司匹林基础上给予氯吡格雷 300 mg 负荷量,维持量 75 mg,1 次/d(I,A)。如年龄>75岁,则使用氯吡格雷 75 mg,维持量 75 mg,1 次/d(I,A)4。
 
  结 语
 
  COVID-19疫情加大了心血管疾病患者的救治难度,病毒对COVID-19患者心血管系统可能造成的损害、患者对疫情的恐惧、重症COVID-19低氧血症对心肌的损害等均可能诱发或加重心血管疾病。而新冠肺炎合并心血管病疾病患者依据指南和患者病情接受持续合理的心血管疾病治疗,将有助于降低此类人群的并发症和死亡率。
 
  参考文献:
  1.Wang D, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.
  2. 中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组. 新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析. 中华流行病学杂志,2020,41(2):145-151.
  3. Guan WJ, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China N Engl J Med. 2020 Feb 28.
  4. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)。中华心血管病杂志2019 年10月第47 卷第10期
 
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧



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