编者按：急性心肌梗死（AMI）发病迅速、致死率高，对我国人民健康造成严重威胁。AMI的救治强调分秒必争，可谓“时间就是心肌，时间就是生命”。近年来，AMI救治进展迅速，但仍有很多问题尚存争议，本刊特邀西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授针对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的进展和争议进行深入探讨和分析。
争议1：常规血栓抽吸做不做？
最新指南表明，常规血栓抽吸不一定正确。既往指南推荐血栓抽吸源于TAPAS研究，其结果提示，常规血栓抽吸能改善心肌灌注，进而改善患者的预后。TASTE多中心研究中，血栓抽吸与其他治疗相比，在硬终点事件方面无统计学差异。TOTAL研究入选10 732例STEMI接受直接PCI的患者，随机分为PCI+常规手动血栓抽吸组和仅PCI组，随访6个月，主要终点为心血管死亡/再发心肌梗死/心源性休克/NYHA IV级心力衰竭的复合终点。结果发现，两组的主要终点事件无显著差异（HR=0.99，95%CI：0.85~1.15，P=0.86）[1-2]。
因此，基于相关研究结果，常规血栓抽吸指南推荐级别下降，ESC指南中，从2012年的IIa级推荐变为2017年的III级推荐，即不主张常规做血栓抽吸[3-4]。但临床实践中，对一部分血栓负荷大的患者，可选择血栓抽吸。
争议2：STEMI合并MVD时是否同时处理非罪犯病变？
2013 ACCF/AHA指南推荐，对STEMI合并MVD（多支血管病变）只处理罪犯血管，除非患者合并心源性休克，才可处理其他非罪犯病变。PRAMI研究、Cvlprit研究等结果表明，在AMI合并心源性休克时，完全血运重建与仅处理罪犯病变的复合终点事件有显著差异。因此，基于这些研究结果，2015 ACC/AHA STEMI管理指南对非罪犯病变的推荐由2013年的III级提高为IIb级；2017 ESC STEMI管理指南推荐为IIa级[3-4]。目前，未能明确的问题是，指南并未对非罪犯病变的干预时机作出说明，而完全血运重建的一次完成和分次完成存在一定差异[5]。
对STEMI未合并心源性休克的患者，如果合并多处重度狭窄、不稳定病变或罪犯病变干预后仍有持续缺血症状，可考虑同期进行多支血管的PCI干预。但对STEMI合并心源性休克同期干预非罪犯病变的推荐级别下降，ESC指南中由2017年的IIa级降为III级[6]。
争议3：如何选择再灌注治疗时间与方式？
Early-Myo研究显示，溶栓后早期PCI不劣于直接PCI，既往对再灌注治疗时间的推荐为12 h内。BRAVE-2研究，入选365例12~48 h的STEMI患者，分为PCI治疗组和保守治疗组，随访4年。结果显示，保守治疗组较PCI治疗组的死亡事件高。因此，指南中再灌注治疗时间窗进一步扩展[3，7]。
图1. 指南推荐再灌注治疗时间窗进一步扩展
争议4：IABP应用于心源性休克：SHOCK-2研究
SHOCK-2研究显示，使用IABP组与未使用IABP组的30天全因死亡率相同（P=0.92）。另外，PCI前或PCI后使用IABP的患者死亡率无显著差异[8]。2013 ACC/AHA STEMI指南对心源性休克患者的IABP推荐为IIa级，左心室辅助装置为IIb级[9]。
争议5：延迟支架置入可否改善预后？
因为大约1/3的急性心肌梗死患者合并微血管阻塞（MVO），可导致无再流等[10]。因此，当血栓负荷较大时是否要延迟支架置入观点不一。DEFER STEMI研究结果显示，延迟支架置入可带来获益，例如无再流、慢再流和复合事件的发生率均下降。而DANAMI 3-DEFER研究发现，延迟支架置入和常规置入组的主要终点事件无显著差异。新指南中，对延迟支架置入的推荐为III级，即不主张延迟。
图2. DEFER STEMI研究结果
争议6：缺血再灌注损伤的非药物干预策略？
预防缺血再灌注损伤的非药物干预策略包括缺血后处理、远隔缺血处理和亚低温治疗等。缺血后适应，即交替开放和关闭球囊，进行4~5个循环，可对缺血再灌注起到保护作用。然而，后续开展的一系列针对缺血后适应的研究表明，这种方法并未为患者带来更多获益，不可行。
远隔缺血处理，即在四肢结扎血管，使其持续缺血后再开放，这样血液中可产生保护性的物质，随血流到远端，再开放时对心脏起到保护作用。因此，对AMI患者，在手术前可先做远端缺血预适应。但后续相关研究结果并不一致，是否应行远端缺血预适应仍存争议。
争议7：SaO2≥90%STEMI患者氧疗并不改善预后
DETO2X-AMI是一项多中心、前瞻性、随机对照试验，共纳入6229例年龄≥30岁的疑似心肌梗死患者（SaO2≥90%），随机分为干预组（3311例）患者6 L/min开放式面罩吸氧6~12 h，对照组（3318例）只要SaO2≥90%则不予吸氧，而是吸入普通空气作为安慰剂对照。主要终点为1年内全因死亡率。结果，两组的死亡率无显著差异（HR=0.97，95%CI：0.79~1.21，P=0.80）。相关指南中，对SaO2<90%或PaO2<60 mm Hg的患者，推荐氧疗（I级）；对SaO2≥90%的患者，不推荐常规吸氧（III级）[11]。
争议8：STEMI可以不放支架？
EROSION研究，先对病变进行血栓抽吸，然后采用OCT检测，如果斑块负荷不大，则不置入支架，对其进行随访。结果发现，血栓负荷越来越小，患者无需置入支架。1年随访显示，大部分患者不置入支架可行，仅少数患者需再次血运重建。
结 语
从2012~2017年的指南变化可看出，有关STEMI患者的再灌注治疗，部分既往不推荐做的，现在推荐级别反而提高，如心肌梗死合并心源性休克进行完全血运重建可行，而常规血栓抽吸原来是IIa级推荐，现在仅高血栓负荷的患者推荐做。总之，越来越多的临床研究结果，推动指南不断更新。
参考文献
[1] Jolly ss etal.NEMJ 2015;372:1389-98
[2] Jolly ss etal.Lancet 2015
[3] Valgimigli M，etal.European Heart Journal (2017)00，1-66
[4] Levine GN，etal.2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary PCI
[5] Bangalore S，etal.Am J Cardiol，2017;Epub ahead of print
[6] 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
[7] Ndrepepa G etal.JAMA 2009;301(5):487-488
[8] Holger Thiele，etal.NEJM，2012
[9] O’Gara PT，etal.Circulation 2013
[10] Wu etal.Circulation，1998
[11] Hofmann R，etal.N Engl J Med，2017
专家简介
袁祖贻，教授，主任医师，博士生导师，心血管病学博士，日本京都大学博士后。国家杰出青年基金获得者。现任西安交通大学第一附属医院副院长、心血管病医院院长、西安交通大学内科学系主任、心血管内科主任。
主要学会任职：中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼指南与共识工作组组长、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、国际动脉粥样学会（IAS）中国分会副主席、陕西省医学会心血管病分会主任委员、中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席和陕西省心血管专科医师联盟主席。中国动脉粥样硬化杂志副主编、中国分子心脏病学杂志副主编和中国介入心脏病学杂志副主编。
主要从事动脉粥样硬化发生与发展机制研究、以及冠心病发病的基础与临床研究，先后承担国家“973”项目、国科金重点与杰青项目、科技部重点研发项目、科技部重大慢病管理项目等，在国际顶级刊物包括Nature Medicine，Circulation， JACC， Cir Res， Euro Heart J， AJRCC等发表论文200余篇，获卫生部有突出贡献专家称号，享受国务院政府津贴。
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来源：《国际循环》编辑部）
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