——欧洲高血压学会血压监测和心血管变异性工作组共识声明解读

　　环境温度改变可引起血压、心脑血管事件发生率、心脑血管死亡率出现季节性变化，越高的环境温度下血压水平越低，越低的环境温度下血压水平越高。从高温地区前往低温地区，血压较前增高；从低温地区前往高温地区，血压较前下降。冬季血压正常的高血压患者可能在夏季出现低血压表现；夏季血压正常的高血压患者可能在冬季出现血压不达标。高血压患者的季节性血压变化可能会影响降压治疗的调整，13.5%的高血压患者有夏天减少降压药物用量的经历，而降压方案的调整可能影响血压变异性。近日，在中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议(CSA&TISC 2020)上大会上，丽水市中心医院韦铁民教授就血压的季节性变化进行了精彩报告。

　　01、流行病学及循证依据

　　1.1室内/外温度对血压的影响分析

　　室外温度下降1℃，收缩压（SBP）升高0.26 mm Hg，室内温度下降1℃，SBP升高0.38 mm Hg，这种相关性随室外温度的降低而减弱。冬季对血压绝对值的影响主要归因于室外温度，即便在冬季保持温暖的室内温度，血压水平仍有升高的趋势，用统计学方法去除室内温度影响后，室外温度的影响仍存在，室外温度每升高1℃，血压下降0.14 mm Hg。室内温度与动态血压的相关性比室外温度更强，室内温度每升高1℃，高血压患病率可降低0.2%。室内取暖、减少暴露在寒冷环境下可一定程度缓解冬季血压升高，尤其适用于老年人。

　　1.2基于诊室血压的研究结论

　　目前使用该监测方法评估血压季节性改变的研究多数为来自中国大陆的横断面研究循证依据，诊室血压与室外温度成反比，冬季SBP较夏季升高5~10 mm Hg。

　　1.3 基于非诊室血压的研究结论

　　多数为循证依据，大部分采用家庭自测血压及动态血压观测。研究发现，除夜间血压外，冬季其余时间段的血压参数均较夏季显著增高。北半球血压的冬夏波动幅度为2.9/1.4 mm Hg，最低血压出现在6月；南半球血压的冬夏波动幅度为3.4/0.9 mm Hg，最低血压出现在1月。

　　1.3.1 家庭自测血压

　　家庭自测血压冬季较夏季增高4~7/2~5 mm Hg，其中女性人群的血压波动幅度是5.2/4.0 mm Hg。室外温度每降低1℃可导致家庭血压升高0.2~0.4/0.1~0.3 mm Hg。日本研究发现，早晨血压较夜间血压与室内温度变化的相关性更密切，且早晨血压与室内温度呈非线性关系。

　　1.3.2 动态血压

　　24 h平均血压与白昼平均血压与最高环境温度呈较强的负相关（在老年人群中更显著）：冬季与夏季24 h平均血压及白昼平均血压差别均为3~4 mm Hg；冬季与夏季24 h平均血压差别为3.5/2.5 mm Hg。夜间血压在冬季的下降幅度较夏季更显著（在老年人群中更显著）：单纯性夜间高血压在冬/夏两季的发生率分别为9.8%、15.2%；动态血压曲线呈杓型者在冬/夏两季的发生率分别为58.2%、38.1%；接受降压治疗的高血压患者，夏季非杓型曲线的发生率较冬季高55%。晨峰血压也存在季节性变化趋势，在冬季睡醒前SBP与睡醒后SBP之间的差异性较夏季更大。未经治疗的高血压人群，晨峰血压在冬季较温度适中时期升高1.1 mm Hg，在夏季则降低1.7 mm Hg。

　　1.4 基于荟萃分析的研究结论

　　一项涵盖47项研究的荟萃分析，共计纳入856 539例患者，平均年龄49.7岁，39%接受降压治疗。结果提示，所有的血压监测方法都可观察到血压的季节性变化。

　　1.5 特殊人群的血压季节性变化

　　慢性肾病（CKD）患者，SBP季节性变化范围为2~12 mm Hg，远超过其他人群，且血压季节性改变与透析脱水量、CKD分期、能量摄入或体重无关。糖尿病患者的季节性SBP的变化范围为3~10 mm Hg，季节性SBP的变化已被证明与微量白蛋白尿的变化有关。儿童、青少年的冬季SBP/舒张压（DBP）平均增加4.5/2.4 mm Hg，平均室外温度与SBP之间存在显著相关性。老年人血压的季节变化、昼夜变化均较年轻人显著。

　　1.6 季节性血压变化对预后的影响

　　1.6.1 心血管死亡率的季节性变化趋势

　　心血管死亡率的季节差别，夏季<冬季；冬季心血管病死亡率的地域差别，赤道地区<温带地区；环境温度每下降1℃，心血管病死亡率升高1%；心血管疾病发病率和死亡率的季节差异可能是由于季节性的血压变化所引起，冠心病、心力衰竭等其他因素也会导致冬季心血管事件的增加。

　　1.6.2 冬季血压偏高对预后的影响

　　冬季较高的血压可能会引起心血管死亡率增加，可能与冬季交感神经系统和RAS系统活化介导。冬夏两季SBP/DBP差异越大，冬季心脑血管并发症发病率越高。2004年Charach G等报道的182例老年高血压患者，冬夏两季SBP/DBP差异高达31/15 mm Hg，随访3~5年内，冬季心肌梗死和卒中的发生率是其他季节的2倍。

　　冬季心脑血管事件发生率增高除与血压季节性变化有关外，还可能与男性、吸烟、低经济收入、体重、血脂和血糖相关。此外，心力衰竭和冠心病的发病率季节性变化也是其预后的重要影响因素。

　　1.6.3 夏季血压偏低对预后的影响

　　夏季血压过低可能引发急性肾损伤，但证据非常有限。

　　1.6.4 冬/夏季血压变异度对预后的影响

　　血压逆向季节性变化者（夏季血压>冬季血压）的心血管风险高于血压常规季节性变化者（冬季血压>夏季血压），冬夏季血压大幅度变化者（冬夏季血压变异幅度>9/4.5 mm Hg）的心血管风险更高于冬夏季血压小幅度变化者（冬夏季血压变异幅度<4.8/2.4 mm Hg）。

　　1.6.5 调药时机对血压季节性变化的影响

　　2018年Hanazawa T等研究发现，在秋季（9~11月）就进行降压药物调整的患者，冬/夏季血压的变化差异显著小于冬季（12~2月）才进行降压药物调整的患者。同样，在春季（3~5月）就进行降压药物调整的患者，冬/夏季血压的变化差异显著小于夏季（6~8月）才进行降压药物调整的患者。这提示，血压的季节性变化可通过基于长期家庭血压监测的降压药物早期调整来控制，这可能对心血管结局产生积极影响。

　　02、临床诊疗的共识与建议

　　针对季节性高血压的诊疗，应尽早发现、查找原因、准确测量、谨慎用药和定期随访，具体处置方法如下：

　　2.1降压治疗的原则与目标

　　针对血压过高/过低需及时进行治疗调整，以确保长期、持续、最佳的血压控制。血压控制的目标不再是阈值，而应是范围（2018年ESC/ESH指南推荐的降压目标范围是诊室血压120~130/70~79 mm Hg）。

　　2.2 夏季降压药物调整的时机

　　夏季血压低于建议的目标，特别是存在表明过度降压的症状时。SBP<110 mm Hg时，无论有无症状，均要调整。

　　2.3 夏季降压药物调整的方法

　　滴定法逐渐下调降压药物剂量，直至血压达标。应考虑个体的整体健康状况，从适应证最弱、合并症兼顾最少的药物开始，逐步进行。利尿剂是在夏季需要调整的主要药物，滴定法下调降压药物的过程应确保在24 h内充分控制血压。

　　2.4 冬季降压药物调整的方法

　　应告知患者冬季其血压可能出现相反变化的可能性，对冬季血压控制不满意的患者可滴定法上调降压药物。