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LVAD,昙花一现还是王者归来?

胡盛寿 孙寒松 中国医学科学院阜外心血管病医院

作者:  胡盛寿  孙寒松   日期:2011/6/20 13:57:08

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编者按:随着人口老龄化的加剧,高血压高血脂等危险人群的剧增,以及医疗水平的提升,心力衰竭发病率显著增加,成为增长最快的心血管疾病。对于大量重度心力衰竭患者的治疗,技术上不断改进和发展的左心室辅助装置(Left Ventricular Assist Device,LVAD)能否助一臂之力?LVAD诸多影响患者生活质量的严重并发症令人怯步,其应用前景将会如何?

正方观点:王者正在归来——LVAD治疗心力衰竭潜力巨大

    心力衰竭发病率逐年增加,成为威胁人类生命健康的主要原因之一,心脏移植是最有效的治疗手段,但供体器官来源的匮乏限制其在临床的广泛应用。近年多中心临床经验表明,LVAD可显著提高终末期心力衰竭患者的生存率和生活质量,是心力衰竭的有效治疗手段。而随着材料学和生物工程学技术的进步,新一代LVAD在组织相容性和血液相容性方面更接近生理状态,因此LVAD在心力衰竭患者治疗中应用潜力巨大。
慢性心力衰竭患者数量的增加和器官供体的减少
    心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段,威胁着患者生命。流行病学资料表明,在美国有580多万心力衰竭患者,每年有近50万新诊断病例,导致近30万患者死亡。2010年中国心血管疾病报告显示,我国目前约有500万心力衰竭患者,且随着人口的老龄化,心肌梗死治疗的进展导致心肌梗死后患者寿命的延长,心力衰竭正在成为我国心血管病领域重要的公共卫生问题。心脏移植是终末期心力衰竭最有效的治疗手段,但由于供体来源受限和器官供体数量的减少,在1994~2004年期间,美国和英国的供体数量分别减少了14%和45%。心力衰竭患者等待供体中死亡率明显增加,6个月和12个月死亡率分别为21%和47%。LVAD作为心脏移植前的过渡支持(Bridge to Transplant, BTT)和永久替代治疗(Destination Therapy,DT),能显著提高终末期心力衰竭患者的生存率和生活质量。国际机械循环辅助协会(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support, INTERMACS)的统计数据表明,2004~2009年间,心力衰竭患者心脏移植前左心辅助支持率从12%增加到26%,预计未来有4万~20万心力衰竭患者通过安装心室辅助装置获益(图1)。


    除心脏移植前过渡支持治疗和永久性替代治疗外,亦有部分LVAD受者的心脏功能可完全恢复(Bridge To Recovery, BTR),并顺利移除左心辅助装置,不必接受心脏移植。动物实验研究发现,LVAD可减低心脏负荷和心室壁张力,增加心肌灌注,β受体数量增加,心肌细胞的肥厚和纤维化得到抑制,调节钙超载和细胞骨架蛋白的相关基因表达正常,最终可逆转心室重构。临床研究观察到类似结果,Matbaym等人观察到57例LVAD支持心力衰竭患者中6例(10%)心脏功能恢复后撤除心室辅助装置;在另一个74例非缺血性心脏病心力衰竭患者LVAD支持治疗中,11%的病例心脏功能恢复撤除心室辅助装置。新近的研究发现,LVAD支持联合药物治疗可提高心室辅助装置撤除率。因此心脏过渡康复治疗扩大了LVAD的应用范围。
LVAD治疗心力衰竭的良好临床结果
    由于搏动性心室辅助装置结构复杂,泵失功率高,对患者体表面积有要求,其应用已逐渐减少。近年来,由于旋转叶轮连续性血流泵没有用于泵血的血囊,无需安装人工瓣膜,耐久性长,已成为目前心室辅助装置的主要研究方向(图2)。连续性血流泵分为离心泵和轴流泵。离心泵的特点是在较低流量下可以产生较高的压力,但体积较轴流泵大,植入后易引起患者不适。故在旋转叶轮泵的研发中,轴流泵又成为目前各个研究中心的研发重点,目前在临床上应用的主要有HeartMate II、MicroMed DeBakey VAD、Jarvik-2000等(图3)。


    同第一代HeartMate 搏动心室辅助装置相比,HeartMate II体积和重量明显减小,流入管道和流出管道无瓣膜,但需要口服华法林抗凝。临床经验表明,HeartMate II可使心力衰竭患者出院后活动耐量和生活质量明显提高。一项多中心前瞻性临床研究表明,133例等待供体的心力衰竭患者接受HeartMate Ⅱ循环辅助后,6个月总生存率75%,1年生存率68%。另一项临床研究结果显示,在平均6个月循环辅助支持中,心力衰竭患者生存率86.9%,泵失功率仅3%。FDA于2007年11月批准HeartMate II应用于心脏移植前过渡支持。由于HeartMate II装置稳定性高、噪音低、抗血栓性能良好,临床已将其应用于心力衰竭患者的替代治疗。新近的374例HeartMate II的替代治疗临床试验结果表明,1年和2年生存率分别为80%和79%,感染率3%,均无泵失功,显著提高了患者的生存率和生活质量。FDA于2010年2月批准其用于心力衰竭患者替代治疗。

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版面编辑:沈会会  责任编辑:张衡


LVAD心力衰竭左心室辅助装置

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