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阿司匹林预防AF卒中的风险大于获益吗?

Aspirin for Stroke Prevention in AF: More Risk than Benefit?

作者:国际循环网   日期:2012/9/4 10:24:08

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最新丹麦注册研究表明,阿司匹林预防心房颤动(AF)后卒中无效且不安全。这是迄今为止国际上规模最大的一项在“真实世界”中开展的观察阿司匹林和口服抗凝药在AF患者人群中使用情况的注册研究,其结果明确表明,对于任何卒中风险水平,阿司匹林均不显示临床净获益,这与最新欧洲心脏病学学会(European Society of Cardiology,ESC)指南是一致的。阿司匹林在AF抗凝治疗中的地位正在遭受前所未有的挑战。应广大读者要求,本次争鸣我们邀请首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、北京大学人民医院刘杰和刘文玲教授分别从不同角度对阿司匹林预防AF卒中的风险与获益加以诠释,并配发本刊总编胡大一教授和北京大学人民医院孙艺红博士的特邀点评。

  甲方:阿司匹林预防AF卒中的风险大于获益
  马长生    首都医科大学附属北京安贞医院
  卒中是AF最严重的并发症,非瓣膜病AF患者不抗凝状态下年卒中率为5.3%。因此,在AF治疗中,预防血栓栓塞至关重要。AF抗栓策略的选择主要基于卒中风险, CHADS2积分为目前常用的卒中危险评价工具,评分越高,卒中风险越大。常用的抗栓药物包括口服抗凝药(华法林及达比加群等新型口服抗凝药)和阿司匹林等。近年研究显示,阿司匹林在AF抗栓中的作用尚存争议,其风险可能大于获益。
  卒中高危患者——华法林优于阿司匹林
  相关证据  20世纪80年代末以来,多项随机对照试验(RCT)在不断验证华法林抗凝有效性和安全性的同时,也对比了华法林与阿司匹林在AF抗栓中的优劣。AFASAK研究显示,华法林组血栓栓塞事件的年发生率明显低于阿司匹林(每日75 mg)组和安慰剂组(2.0% vs. 5.5%);BAFTA研究显示,在减少致死性和致残性卒中、颅内出血和动脉栓塞方面,华法林(INR:2~3)优于阿司匹林(每日75 mg),在出血风险高的老年人中,阿司匹林预防AF卒中的获益小于风险。ACTIVE-A 研究证实阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗降低AF卒中风险优于单独应用阿司匹林治疗,而主要出血风险与应用华法林类似。ACTIVE-W研究则显示,华法林抗凝治疗优于阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗。2007年发表于Ann Intern Med的荟萃分析则进一步表明,与对照组相比,根据INR调整剂量的华法林(6项研究,2900例患者)与抗血小板药物(8项研究,4876例患者)可分别减低AF卒中风险64%(95%CI: 49%~74%)和22%(95%CI: 6%~35%),华法林相对风险较抗血小板药物降低39%。
  近年出现的AF新型抗凝药物(如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等)预防卒中的疗效不劣于甚至优于华法林,无需监测INR,且不增加出血风险;如AVERROES研究对比了新型抗凝药阿哌沙班(5 mg,每天2次)和阿司匹林(每日81~324 mg)在抗栓中有效性和安全性的优劣,结果显示,阿哌沙班组终点事件(卒中和体循环栓塞)发生率和死亡率均低于阿司匹林组,大出血和颅内出血发生率组间无显著性差异,该研究因阿哌沙班显著优于阿司匹林而提前终止。
  指南推荐 2010年ESC AF治疗指南推荐高危患者口服抗凝药,中危患者可服用华法林或阿司匹林,同时更倾向于使用华法林。2011年美国心脏病学学会基金会(American College of Cardiology Foundation,ACCF)/美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国心律协会(Heart Rhythm Society,HRS)AF治疗指南推荐高危患者口服抗凝药,中危患者可服用华法林或阿司匹林。
  卒中低危患者——单用阿司匹林证据尚不充分
  相关证据 2006年日本的一项多中心RCT结果显示,阿司匹林(每日150~200 mg)组终点事件(心血管死亡、症状性脑梗死和TIA)年发生率为3.1%(95% CI: 2.1%~4.6%),对照(不进行抗凝和抗血小板治疗)组终点事件年发生率为2.4%(95% CI: 1.5%~3.5%),该研究因阿司匹林不可能优于对照而提前终止。2011年丹麦注册研究结果显示,对于任何卒中风险水平的非瓣膜病AF患者,与阿司匹林组和未治疗组相比,华法林组可减低血栓风险,联合应用阿司匹林和华法林不增加临床获益。
  指南推荐 AF卒中低危患者是否服用阿司匹林抗血小板治疗当前存在争议,阿司匹林可增加出血风险,且预防AF卒中净获益尚不明确,因此,不建议低危患者服用阿司匹林。2010年ESC AF诊治指南亦推荐低危患者倾向不服用抗栓药物。阿司匹林在非瓣膜病AF抗栓治疗策略中指南相关推荐详见表1。


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版面编辑:赵书芳  责任编辑:张乐


AF卒中

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