北京大学第一医院  刘梅林

本文对2016年老年心血管领域重要的临床研究结果及最新指南进行盘点。

一、老年人降压治疗目标

　　老年人高血压的发生率随增龄而升高，心脑血管疾病风险也随之增加。然而，关于老年人降压治疗目标值，仍存在争议。2015年SPRINT研究显示，强化降压（收缩压降至120 mm Hg）可显著降低高血压患者心血管事件及死亡风险，包括年龄≥75岁的患者3250例。 然而，HOPE-3 降压研究显示，对于未合并心血管疾病的中等程度心血管风险个体，降压治疗不能降低主要复合终点事件风险。对于血压水平低于140/90 mm Hg的患者，常规应用降压药物治疗不能带来明显获益，而生活方式干预是更重要的治疗措施。基于SPRINT研究结果，2016年更新的加拿大高血压指南建议对于年龄≥50岁、收缩压≥130 mm Hg心血管病高危的患者，应考虑降压治疗，目标值为≤120 mm Hg。但继续坚持一般高血压患者的降压目标值为<140/90 mm Hg，≥80岁患者的收缩压目标值为<150 mm Hg。笔者认为，SPRINT研究结果尚不应推广至研究之外的高血压人群。对于降压治疗耐受好、无不良反应的老年患者，有可能从积极降压治疗中进一步获益。

　　2016年欧洲心血管病预防指南建议，对于年龄＞60岁，且收缩压≥160 mm Hg的患者，建议将收缩压降至140~150 mm Hg；年龄＞80岁，且起始收缩压≥160 mm Hg的患者，若身体和精神状态良好，建议将收缩压降至140~150 mm Hg。2型糖尿病患者的血压目标值为＜140/85 mm Hg，提倡放宽老年个体的降压靶标。

二、老年人血脂异常治疗进展

　　2015年底，新版的《美国居民膳食指南》不再限制胆固醇摄入，引起了公众对于胆固醇的困惑与热议。对此，中华预防医学会联合中华医学会心血管病学分会发布了科学声明，明确指出取消胆固醇上限并不等于可以无节制摄入，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可显著降低心脑血管疾病风险，大量科学研究证据确凿，坚持健康生活方式与早治疗是降低心脑血管疾病风险的关键。

　　HOPE-3降脂研究证实，对于未合并心血管疾病的中等程度心血管风险水平患者，应用常规剂量他汀治疗可使患者显著获益，进一步为他汀在心血管病一级预防中的作用提供证据。GLAGOV研究证明，PCSK-9抑制剂Evolocumab在他汀治疗的基础上进一步降低LDL-C，具有逆转斑块的作用，为PCSK-9的临床应用带来新的前景。ACCELERATE研究中，胆固醇酯转移蛋白抑制剂Evacetrapib可降低LDL-C并显著提高HDL-C，初步分析显示，Evaceteapib未减少主要不良心血管事件，试验提前终止。

　　2016年美国预防服务工作组（USPSTF）在他汀一级预防方面发布了新的推荐，建议40~75岁无心血管病史但存在一个或多个心血管病风险因素且10年心血管病事件风险≥10%的人群应用低至中剂量他汀；风险在7.5%~10%之间的人群，可根据患者意愿，使用低至中剂量他汀治疗；而≥76岁人群应用他汀的获益及危害均证据不足。

　　2016年欧洲血脂管理指南建议对血脂异常的患者进行危险分层，针对不同LDL-C水平及心血管风险者采取相应干预措施。推荐老年心血管患者同年轻患者一样接受他汀治疗，由低剂量开始用药并逐渐加量至血脂水平达标，建议无心血管疾病，但存在高血压、吸烟和糖尿病的老年人群服用他汀药物。对于最大耐受剂量他汀和/或依折麦布治疗后LDL-C仍未达标的患者，可考虑加用PCSK-9抑制剂；对于他汀不耐受或存在他汀禁忌的患者，PSCK-9可单用或与依折麦布联用。

　　2016中国成人血脂异常防治指南建议在动脉粥样硬化性心血管疾病发病危险评估基础上，以LDL-C为首要干预靶点，推荐首选他汀类药物。对于≥80岁高龄老年人，因常合并多种慢性疾病，大多存在不同程度的肝肾功能减退，需注意药物间的相互作用和不良反应，应以小或中等剂量起始，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，并严密监测肝肾功能和肌酸肌酶。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不做特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。

三、老年人抗血小板治疗推荐

　　2016年欧洲心血管病预防指南对于无心脑血管疾病低危患者，因阿司匹林可能增加出血事件风险，且心血管获益证据不充分，并未推荐预防性使用阿司匹林，但对于心血管高危患者，如获益超过出血风险可考虑用于一级预防。美国USPSTF推荐，10年心血管风险≥10%且无出血风险增加的50~69岁人群应考虑个体化服用低剂量阿司匹林来预防心血管病和结直肠癌；对于年龄≥70岁的人群，USPSTF认为目前证据尚不足以做出推荐。

　　2015年欧洲心脏病学学会（ESC）老年抗栓治疗专家共识建议，无禁忌证老年心血管病患者可长期使用低剂量阿司匹林，不耐受者选用氯吡格雷；PCI术后患者联用阿司匹林+氯吡格雷一年；推荐无禁忌的老年急性冠状动脉综合征（ACS）直接PCI者接受替格瑞洛治疗；在老年ACS高出血风险患者中，氯吡格雷优于替格瑞洛和普拉格雷；不推荐75岁以上ACS患者使用氯吡格雷负荷剂量；普拉格雷慎用于75岁以上、卒中和短暂性脑缺血发作病史患者。

　　2016年美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）更新了对冠心病患者双联抗血小板治疗（ DAPT）指南，推荐稳定型冠心病患者金属裸支架（ BMS ）置入后，在使用小剂量阿司匹林的基础上，联用氯吡格雷不少于 1 个月，药物洗脱支架（DES）后氯吡格雷应不少于 6个月。对于ACS患者，在置入DES或BMS、冠状动脉旁路移植术（CABG）后，应给予DAPT，推荐使用小阿司匹林剂量为每日81 mg（75 mg ~100 mg），P2Y12  抑制剂治疗应至少12个月。同时，新指南提出使用“DAPT评分”评估获益/风险比，必要时可个体化缩短或延长疗程，其中年龄是评分中重要指标之一，随年龄增加获益/风险比降低。对于既往有消化道出血或老年等高危风险患者推荐服用质子泵抑制剂。

四、心脏瓣膜病介入治疗

　　经皮主动脉瓣置换（TAVR）已经成为重度主动脉狭窄安全有效的治疗手段，老年重度主动脉钙化性狭窄、外科手术高危的患者为该手术重要适应证。近年来TAVR装置及技术不断改善，PARTNER试验结果显示，自2009~2012年，TAVR的患者中度至重度瓣周漏发生率及长期全因死亡率明显下降。PARTNER 2试验显示，与外科瓣膜置换相比，TAVR在中危患者中，无论是在死亡还是致残性卒中方面，为非劣效结果。SAPIEN 3研究显示，中危患者应用最新球囊扩张系统进行TAVR治疗1年时的效果优于外科手术治疗。因此，TAVR可作为包括老年人在内，外科手术高危患者的优选治疗方法。

五、老年心血管病管理的知识缺口

　　心血管疾病的发生率随增龄而明显增加，对老年患者生活质量及寿命产生重要影响。然而，多数心血管病研究并没有入选足够年龄≥75岁的患者，很多重要试验甚至排除了患有复杂合并症、活动或认知明显受限的高龄患者。2016 AHA联合ACC、美国老年病学会（AGC）共同发布了《老年人心血管病管理知识缺口的科学声明》， 指出当前指南均缺乏高龄老年患者的临床证据及关注老年人生活质量、独立生活能力、认知功能的研究等。在临床诊疗工作中，现有指南及诊疗规范并非完全适用于老年人群。指南推荐的普遍成年人能够获益的措施在老年人群中并不一定完全获益。临床研究应关注老年人群的特殊性而广泛纳入老年患者，结合解剖、功能等改变制定治疗方案并减少风险，确立治疗方案的同时，应重视生活方式的干预，并结合患者自身意愿进行个体化治疗。

　　在老年心血管领域，我们期待获取新的研究结果，积累临床证据，同时发现不足与缺陷，探索新的研究方向。在全球老龄化进程中，不断探索和努力，为老年人心血管健康预防和管理探径寻路。

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