意大利米兰，2005年6月17～21日 6月17日，Anthony Heagerty教授对他任期内影响临床实践的重大事件进行了简短的回顾。 简介 欧洲高血压学会主席Anthony Heagerty教授的任期回顾 Reflections from Prof. Anthony Heagerty, President of the European Society of Hypertension First, there has been an increased awareness amongst the general public and physicians of the enormity of the problem of hypertension. Throughout the world, we are experiencing an epidemic of type II diabetes and obesity, and along with that many of the patients have high blood pressure. Second, in the last two years, various sets of guidelines have been issued, with lower target blood pressure levels for acceptable control of blood pressure. Third, there is an increased appreciation that if we do get anywhere near those target blood pressure levels, we see real protective benefits, in terms of protecting the circulation of patients and reducing stroke and heart disease. 在第15届欧洲高血压会议上， Anthony Heagerty教授将结束他在欧洲高血压学会（ESH）的主席任期，由Sverre Kjeldsen教授继任这一职位。会议开幕时，Heagerty用几分钟时间回顾了在他任职期间ESH开展的主要工作以及这一期间对临床实践有着重要影响的一些研究。 影响临床实践的重大事件 “以下事件改变了我们对于高血压及其治疗的看法。首先，公众和医生对于高血压的危险性的认识有了进一步提高。从整个世界看来，可以预见II型糖尿病和肥胖正日益普遍，很多这类患者同时还患有高血压。其次，过去两年来，订立了各种治疗指南，指南中降血压的目标有所降低，即将血压控制在可接受的范围内。其三，我们越来越认识到如果能够将血压控制在接近目标水平，就保护患者的循环功能及降低卒中和心脏病发病率而言，其益处是很明显的。 6月18日，多个试验结果，如ACTION亚组分析、VALUE专项分析、Syst-Eur试验分析、ELSA研究分析、ALLHAT试验分析、EUROPA亚组PERFECT试验分析等内容在大会上进行了阐述。 亚组分析 ACTION亚组分析：硝苯地平控释片对合并有冠心病的高血压患者更有益 ACTION subgroup analysis: Nifedipine GITS more beneficial in hypertensive patients with CAD Prof. Philip Poole-Wilson, Imperial College, London, UK In this patient population, long-acting nifedipine GITS is safe. There is a clinically important reduction in stroke, heart failure, hospitalization for angina, revascularization procedures, and importantly coronary artery bypass surgery with nifedipine GITS. Some of the events, particularly stroke, are blood pressure related, putting this patient population at high risk for heart disease Philip Poole-Wilson教授提出ACTION试验的部分结果受到试验开始时患者血压水平的影响（高于或低于140/90 mmHg），并对这种试验结果和患者血压之间的关系作了分析。在该研究中，对于血压低于140/90 mm Hg的患者，硝苯地平可以比安慰剂更好的预防主要终点事件 (P=0.02)，且差异有显著性。 亚组分析中，与血压正常者相比，高血压患者使用硝苯地平预防新发心衰更有效，用药组只出现47次事件，而安慰剂组出现了76次事件。 对于卒中或一过性缺血发作（TIA）的患者，通过观察L樟bbe图上的比率/100病人年可以看出，事件的危险性随着血压的升高而增加，而与治疗无关，而硝苯地平的治疗效果也随着血压的升高而提高。观察致残性卒中的L樟bbe图可以发现，当血压达到最高水平时，治疗效果最佳。 ACTION试验得出的其他与血压相关的结论发表在《Hypertension》杂志（2005;23:641-648）。 ● 硝苯地平控释片可以使高血压患者主要终点（全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心衰、致残性卒中以及外周血管重建治疗）的联合发生率降低13%； ● 硝苯地平控释片可以使高血压患者和血压正常者卒中或TIA的发病率显著降低30%； ● 血压正常者对冠状动脉造影的需求减少21%，高血压患者冠状动脉造影的需求减少16%； ● 新发心衰发病率显著降低38%； ● 高血压患者卒中的发病率降低33%； ● 血压正常者对CABG手术的需求显著降低32%。 ACTION试验发表在2004年的《柳叶刀》。 ● ACTION试验是第一次在有症状的稳定性心绞痛患者中开展的安慰剂对照临床试验； ● ACTION试验将长效钙离子拮抗剂硝苯地平控释片与安慰剂作对比； ● ACTION试验是由研究人员发起和设计的临床试验，该试验有独立的指导委员会和独立的试验管理系统； ● ACTION试验是一项多中心（291个中心），跨国（19个国家）试验，对7 665名患者随访了4.9年； ● ACTION试验研究人群中52%的人有高血压。 简言之，试验的主要结果表明两组的主要疗效终点（全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心衰、致残性卒中以及外周血管重建治疗）的发生率相同（风险比 0.97；P=0.54）。两组的主要安全性终点（死亡、心肌梗死和致残性卒中）发生率相似（风险比1.01；P=0.86）。虽然硝苯地平组的死亡、心血管病事件或心血管病操作的联合发生率显著偏低（风险比0.89；P=0.0012），但单独比较心血管事件的发生率两组无显著差异。硝苯地平可以使平均无事件和无操作时间延长41天，且可以降低血管事件的发生率（风险比0.91；P=0.027）。ACTION试验中，服用硝苯地平的患者中有77人出现了致残性卒中（该试验所定义的更严格的卒中），而安慰剂组则为99人（风险比0.78；P=0.10）。硝苯地平组患者中出现全卒中（大部分试验所采用的定义）的人数为187人，而安慰剂组为258人（风险比0.72；P=0.00063）。患者的心率降低了1次/分（bpm），平均血压降低了6/3 mm Hg。 结论 对于这类患者人群，长效硝苯地平控释片是安全的。使用硝苯地平控释片后，卒中、心衰、因心绞痛住院、血管重建治疗以及冠状动脉搭桥手术的发生率明显降低。其中有些事件，尤其是卒中，是与血压相关的，这些事件会使患者成为心脏病的高危人群。 专项分析 VALUE：缬沙坦比氨氯地平能更好地降低高危高血压患者新发糖尿病的发生率 VALUE: Valsartan compared to amlodipine reduces new-onset diabetes in high-risk hypertensive patients Dr. Sverre Kjeldsen, Oslo, Norway Valsartan was associated with a significant reduction in new-onset diabetes compared to amlodipine in a further pre-specified analysis of the VALUE trial. With valsartan there were 580 new cases of diabetes (11.5%) and with amlodipine there were 718 new cases (14.5%) reported (P<0.0001). The number of patients needed to treat to prevent 1 case of new onset diabetes was only 33. Evaluating the patients by tertiles of risk, more than a 6-fold increase in the incidence of new diabetes was found in the highest tertile compared to the lowest tertile. A significant prevention in new diabetes was found with valsartan in the 2nd tertile (P=0.0058) and 3rd tertile of risk (P=0.0007). Dr. Sverre Kjeldsen对VALUE试验的专项分析表明，与氨氯地平相比，缬沙坦对降低新发糖尿病的发生率有更明显的效果。（各检测指标显示的新发糖尿病显著下降） 缬沙坦组新发糖尿病580例（11.5%），氨氯地平组新发糖尿病718例（14.5%）（P<0.0001）。只需对33名患者采取恰当的治疗措施，就能预防1例新发糖尿病例。 对患者发生糖尿病的危险因素进行三分变量分层，结果发现与低危患者相比，高危患者糖尿病的发病率增加了6倍以上。对于中危 (P=0.0058)和高危 (P=0.0007)患者，缬沙坦具有明显的预防糖尿病发生的作用。 Kjeldsen认为上述数据表明缬沙坦可能在葡萄糖的代谢中发挥有益作用。VALUE试验是考察ARB疗效的试验中规模最大的，包括了9 995名高危非糖尿病患者。Kjeldsen指出，缬沙坦对于那些最有可能发展成为糖尿病的患者具有最显著的保护效果。 新发糖尿病的定义是指存在1个或多个下列因素：⑴糖尿病相关不良事件的患者；⑵药物数据库中新近开始糖尿病药物治疗的患者；⑶基线时没有糖尿病（n=9 995）而在试验结束时空腹血糖值升高(≥7.0 mmol/L)的患者。 基线状态无糖尿病的9 995名患者中，5 032人在缬沙坦组，4 963人在氨氯地平组。基线时两试验组平衡良好。41%的受试者为妇女，年龄约67岁，BMI为28kg/m2，血压154/88mmHg。两组的特定危险因素上也是平衡的，35%的患者有高胆固醇血症，26%的患者吸烟，19%的患者有蛋白尿。此外，就基线时所用抗高血压药物而言，两个试验组也很平衡，37%的患者服用了ACE抑制剂，35%的患者服用了β受体阻滞剂，41%的患者服用了钙通道阻滞剂（CCB）；进入试验以后，随机停用上<