2007 ESC年会在闻名遐迩的“音乐之都”维也纳落下帷幕，本次会议聚集世界各国心脏病专家，共同探讨心血管领域前沿问题和最新进展。会上FINESSE、CARESS、SCAAR和GRACE试验结果的公布，为更好地评价心血管疾病治疗策略及指导临床实践提供了重要的理论依据。 

心力衰竭治疗进展

随着人口老龄化加速，心力衰竭发病率逐年上升， 2007 ESC年会将心力衰竭作为大会热点主题之一，深入探讨心力衰竭治疗的最新进展。心脏移植是终末期心力衰竭的有效治疗方法，但由于供体缺乏，作为心脏移植前的过渡或替代治疗——左心室辅助装置（LVAD）应运而生。ESC2007年会上，Emma Birks和Magdi Yacoub报道了药物联合LVAD的心衰治疗策略（Harefield strategy）。共入选15例严重心力衰竭患者采用Harefield治疗策略，结果显示11例（73%）患者置入LVAD（320±186）天后，心脏功能恢复至可撤除该装置。这些患者1年和4年心衰复发率分别减少100%和88.9%，结果明显优于其他类似研究。该研究令人惊奇的结果使部分学者对其可信度产生质疑。Poole Wilson教授认为，研究未提供患者基础资料，很难判断病情好转是源于药物还是LVAD，LVAD是过渡性手段还是长期治疗措施，其确切疗效尚待大规模试验进一步证实。

干细胞移植能逆转心室重构，作为治疗心力衰竭的新兴疗法日益受到关注。尽管如此，对干细胞移植改善心脏功能机制及干细胞能否诱导分化成心肌或心肌样细胞尚存争议。与缺血/再灌注心肌梗死不同，衰竭心肌更多的是瘢痕组织，心肌细胞赖以生存的基质贫乏，且心力衰竭缺乏心肌梗死后炎性反应吸引干细胞归巢至心肌组织，使得干细胞移植治疗心力衰竭难度更大。研究提示，干细胞移植旁分泌作用比增殖作用更为重要。干细胞移植旁分泌功能主要通过诱导血管生成、抑制心肌细胞凋亡和保护缺血心肌等方面发挥作用。BOOST II研究将入选200例心力衰竭患者，旨在评价干细胞移植在心力衰竭中的疗效及明确旁分泌作用是干细胞移植治疗心力衰竭的主要机制。

易化PCI策略再受质疑

2007 ESC年会上公布了期待已久的FINESSE研究结果，其负责人Stephen Ellis教授总结，除个别经皮冠状动脉介入治疗（PCI）延迟较长情况下，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者采用易化PCI策略将成为历史。直接PCI作为STEMI最有效的治疗手段已得到公认，但PCI术前时间延搁是影响其疗效的重要因素，目前只有少数患者能在指南推荐的90分钟内行PCI。为发挥溶栓和直接PCI的优势并克服两种方法的局限性，有学者提出易化PCI概念，希望联合药物和机械再灌注以得到更大获益。早期TIMI-14、GUSTO-V、SPEED等试验结果显示，易化PCI能提高术前TIMI3级血流率，降低死亡、再次心肌梗死及靶血管再次血运重建等复合终点发生率。然而，2006年发表在《柳叶刀》（Lancet）上的ASSENT-4研究结果则显示，与直接PCI组相比，易化PCI组住院期间病死率显著增高使该策略引起广泛质疑。但ASSENT-4研究采用全量替奈普酶易化PCI策略，存在溶栓药物剂量偏大、抗凝治疗不充分及支架置入相对较少等局限。FINESSE研究入选2453例STEMI患者，随机分为减量瑞替普酶联合阿昔单抗易化PCI组、阿昔单抗易化PCI组和直接PCI组。结果显示：虽然易化PCI组术前冠状动脉血流明显优于直接PCI组，但三组90天死亡、因心力衰竭入院、心源性休克和心室颤动等主要终点事件发生率无显著差异，且易化PCI组出血风险明显增高。Stephen Ellis教授同时指出，对于PCI延迟较长的STEMI患者，随着更安全有效的溶栓、抗栓药物出现，易化PCI策略安全性及有效性仍有待大规模临床试验评价。比利时van de Werf教授认为：FINESSE和ASSENT-4研究的负性结果可能与早期未接受氯吡格雷治疗有关。我国与欧美国家相比，医疗体制、医疗条件和人口分布等特点不同，许多患者不能及时行直接PCI，在这种情况下易化PCI的安全性及有效性评价仍有待进一步研究。2005年ACC/AHA/SCAI最新PCI指南亦只推荐低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时，可采用易化PCI策略(Ⅱb类/B)。

转运PCI疗效再获肯定 

首诊到无PCI条件医院的STEMI患者，应采取何种再灌注策略呢？是就地溶栓还是转送到有介入条件的医院行急诊PCI？PRAGUE研究入选300例发病6小时内的STEMI患者，随机分为链激酶溶栓组、易化转运PCI组和直接转运PCI组。结果显示，与其他两组相比，直接转运PCI组30天主要终点事件发生率最低，是安全可行的。PRAGUE-2研究入选850例发病12小时内STEMI患者评价行转运PCI的有效性。结果表明，在发病0～3小时就诊的患者中，转运PCI组和就地溶栓组30天病死率相似；而在发病3～12小时就诊的患者中，转运PCI组的病死率显著低于就地溶栓组。2007 ESC年会公布的DANAMI-2研究3年随访结果同样显示，与就地溶栓组相比，转运PCI组主要终点事件发生率显著降低（20.1％ vs. 26.7％，P=0.0007）。CARESS研究是一项在欧洲进行的以溶栓后立即转运PCI与溶栓后保守治疗比较的随机对照研究。共入选600例STEMI患者，随机分为溶栓后转运PCI组和溶栓后保守治疗组，其中保守治疗组溶栓90分钟后若仍有持续ST段抬高、胸痛或血流动力学不稳定者，则行转运PCI。转运PCI组从溶栓到PCI间隔时间平均为2.5小时。30天随访结果显示，与保守治疗组相比，转运PCI组死亡、再次心肌梗死及顽固心绞痛等复合终点发生率显著降低（4.1% vs. 11.1%；P＜0.001），住院天数明显减少（7天 vs. 9天；P＜0.001）；而颅内出血及严重出血发生率两组无统计学差异。Freek Verheugt教授综合早期GRACIA-1（溶栓到PCI间隔为17.4小时）、SIAM-3（6.7小时）及CAPITAL-MI（3.4小时）研究结果认为，首诊到无PCI条件医院的STEMI患者在溶栓后早期行转运PCI是明显受益的，但转运PCI最佳时间仍需大规模试验来证实。

DES安全性再成焦点

2007 ESC年会上SCAAR研究与GRACE研究结果的公布，使DES的安全性再次成为人们关注的焦点。与金属裸支架（BMS）相比，药物洗脱支架（DES）可显著降低再狭窄及再次介入率是毋庸置疑的。2006年关于DES安全性在医学界引起一系列纷争，并形成截然不同的两种观点。WCC/ESC 2006会议上公布的有关DES研究的荟萃分析显示，DES比BMS更易增加心肌梗死发生率和病死率，引起人们对DES安全性的广泛关注。2006 TCT大会联合主席Gary S. Mintz则指出，“DES晚期血栓发生率虽然高于BMS，但BMS再狭窄率较高， 后者再狭窄后反复治疗的风险与DES晚期血栓形成方面的劣势相抵消”。2007 ESC年会上James教授报道SCAAR研究4年随访结果，与BMS组相比，尽管DES组晚期支架内血栓发生率有增加趋势（每年0.5%左右），但两组病死率无显著差别（包括STEMI亚组）。TYPHOON和PASSION是分别关于西罗莫司洗脱支架和紫杉醇洗脱支架在STEMI患者中应用安全性的研究。TYPHOON研究结果显示，DES组和BMS组病死率、再次心肌梗死和支架内血栓发生率无显著差异，但DES组晚期管腔丢失和靶血管再次血运重建率明显低于BMS组。2007 ESC年会上PASSION研究2年随访结果显示，与BMS组相比，DES组主要不良心血管事件发生率（11.1% vs. 15.4%，P=0.12）和靶病变再次血运重建率有降低趋势。然而本次会议上GRACE研究2年随访结果却显示，在STEMI亚组（n=2298）中使用DES病死率显著高于使用BMS组（8.6% vs. 1.6%，P＜0.001）。SCAAR研究负责人James认为两个研究得出不同结论可能与参与SCAAR研究的介入医生较早认识到DES发生支架内血栓的问题，从而选用高压球囊后扩张而减少支架贴壁不良有关。此外，合理选择患者和置入支架的尺寸、延长双重抗血小板治疗时间同样是影响该研究结果的重要因素。在GRACE研究中支架内血栓问题没有得到足够重视，而STEMI患者冠状动脉易痉挛且血栓负荷重，选择支架偏小使支架贴壁不良，而DES较BMS内皮化明显延迟，增加支架内血栓形成风险。与在瑞典进行的SCAAR研究不同，GRACE研究是一项全球注册研究，参与医院过多而无法保证技术一致性可能也是影响研究结果的原因之一。因此，介入医生应充分评估DES获益和风险，有选择性地应用DES。对分叉病变、小血管病变等再狭窄率高的病变选择DES，而对直径较大的血管则可选用BMS。在DES置入过程中应注意规范操作，减少因支架贴壁不良而增加支架内血栓的发生，同时重视双重抗血小板治疗的必要性。

本次ESC大会为全世界心血管病专家构筑了一个交流的平台，众多研究结果的公布启示我们，在各种新技术蓬勃发展的今天，我们仍应坚持循证医学证据，选择最佳心血管疾病治疗策略。

胡大一教授评论：

在2006年巴塞罗那ESC年会后，瑞典DES应用的比例一度降至25%，近期回升至30%，法国的一些大的介入治疗中心DES使用比例为35%。美国也从以前的90%降至70%或更低。在DES的安全性未确认之前，发挥其减少再狭窄的优势，避免血栓风险，需平衡考虑。AHA/ACC和ESC现阶段指出STEMI直接PCI应避免使用DES。此次ESC会上也指出，即使坚持使用阿司匹林与氯吡格雷也不能完全解决DES的晚期血栓问题。

选用DES还是BMS不仅要考虑病变也要考虑患者。对需要手术的患者应先期考虑DES置入后抗血小板双重治疗的出血风险。