中山大学附属第一医院  马虹

高血压和冠心病是常见的两种心血管病。高血压的患病率最高，是脑卒中和冠心病的最重要的危险因素。冠心病最严重的后果是发生猝死和心肌梗死。高血压和冠心病常常同时存在，这时合理的药物治疗非常重要。

治疗高血压合并冠心病的首要目的是改善病人的预后，降低死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死的发生率。高血压病人常常没有明显的症状，高血压的症状如头痛、头晕等可以随着血压的降低而减轻或消失。冠心病的病人则常常出现心绞痛症状，在改善冠心病预后的药物中，除了β受体阻滞剂外，其他几种药物没有缓解心绞痛的作用，这时候需要加用长效钙拮抗剂和∕或硝酸酯类药物。

对合并心力衰竭、糖尿病以及心肌梗死后心功能不全的稳定性冠心病病人，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能够显著改善预后，HOPE试验、EUROPA试验和ACEI治疗无心功能不全的稳定性冠心病的荟萃分析表明，即使没有心力衰竭，ACEI也能降低稳定性冠心病病人的死亡率。因此，对于稳定性冠心病合并高血压的病人，只要没有使用禁忌证，应该给予ACEI类药物。β受体阻滞剂特别是阿替洛尔治疗无合并症的高血压的地位受到质疑，很多证据表明，不宜再将其作为治疗无合并症高血压的首选药物。然而，对合并了冠心病或心肌梗死后合并高血压的病人，应该使用β受体阻滞剂。对这类病人，使用β受体阻滞剂能够有效地改善预后，同时能有效地控制病人心绞痛的发作，改善心肌缺血。特别是如果这类高血压病人还同时合并了心力衰竭或快速性心律失常，更应该使用β受体阻滞剂。ASCOT降压研究表明，在使用长效钙拮抗剂氨氯地平的基础上按需加用ACEI培哚普利的治疗，比在使用β受体阻滞剂阿替洛尔的基础上按需加用利尿剂苄氟噻嗪，在降低主要心血管终点、总死亡率和新发糖尿病方面更具优势。在治疗稳定性心绞痛的ACTION试验中，长效钙拮抗剂硝苯地平控释片组和安慰剂组比较，一级疗效终点事件的发生率无显著差别，但在占病人52％的高血压亚组中，一级疗效终点发生率的相对风险硝苯地平控释片组要显著低于安慰剂组。CAMELOT试验也显示，氨氯地平能显著降低稳定性冠心病患者的心血管风险。因此，对于合并高血压的稳定性冠心病患者，长效钙拮抗剂可以作为控制心绞痛，改善心肌缺血的初始治疗药物。此外，很有意义的是，INTACT、ELSA、PREVENT以及CAMELOT的分支研究NORMALISE等试验分别证明，长效钙拮抗剂硝苯地平控释片、拉息地平和氨氯地平能够有效地延缓动脉粥样硬化的进展。以上证据表明，长效钙拮抗剂在高血压合并稳定性冠心病的治疗中有重要的作用。

为了改善这类病人的预后，应该同时给予阿司匹林和他汀类降脂药物。大量证据表明，这两类药物能减少死亡和发生心肌梗死的危险。在降压试验HOT和ASCOT的降脂分支研究中，也分别表明了高血压病人使用阿司匹林和高血压合并血脂升高的病人使用阿托伐他汀的好处。

要降低高血压合并稳定性冠心病病人的心血管风险，降压环节非常重要。假如使用ACEI、β受体阻滞剂和钙拮抗剂仍然不能使血压达标，应该加用利尿降压剂或α受体阻滞剂。