抗血小板治疗已经成为冠心病和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前后必备的治疗手段。根据指南推荐，如果没有应用抗血小板药物的禁忌症，所有的冠心病人患者，不论是否接受PCI治疗，毫无疑问地均应该接受抗血小板治疗。目前临床上应用的抗血小板药物主要是阿斯匹林、氯吡格雷和替罗非班三大类，也有临床应用西洛他唑的研究报告。噻氯匹啶由于较氯吡格雷更多的副作用，目前临床应用减少。目前PCI后的抗血小板治疗仍有一些问题值得探讨。

一般认为，阿斯匹林是冠心病抗血小板治疗的基本用药。根据2007年美国AHA/ACC指南，PCI术后应该口服阿斯匹林162mg~300mg q.d.至少1个月，以后改为100mg q.d.口服。我国2006年关于抗血小板治疗的专家共识推荐PCI术后阿斯匹林100mg~300mg q.d.口服1个月。但是，大多数进行PCI的病人，尤其是择期进行PCI的病人，已经在PCI术前较长时间的口服阿斯匹林75mg或100mg q.d.，在PCI术前又给予300mg负荷剂量的阿斯匹林，还有必要在PCI术后给予162mg~300mg q.d.的阿斯匹林口服1个月吗？

我们知道，每日75mg~150mg q.d.的阿斯匹林可以达到最佳的抗血小板效果，超过每日200mg时，抗血小板作用并没有进一步加强，而严重出血并发症的风险却明显增加，在与氯吡格雷一起应用时出血并发症的风险可能进一步增加。Joyal等[1]研究发现，药物洗脱支架（DES）PCI术后分别应用阿斯匹林81 mg 和325 mg抗血小板治疗，亚急性和迟发性支架内血栓形成发生率无显著差别。Brener等[2]报道阿斯匹林与氯吡格雷两联抗血小板治疗可使心血管事件发生率减少48%。有研究显示，阿斯匹林200mg q.d. 加氯吡格雷75mg q.d.的两联抗血小板治疗，与阿斯匹林100mg q.d.加氯吡格雷75mg q.d.的两联抗血小板治疗相比，严重出血并发症的风险增加了1.5%，严重出血并发症的发生率分别是4.9%和3.4%，而并没有进一步增加抗血小板作用。因此，对于已经在PCI术前较长时间应用阿斯匹林75mg~100mg q.d.口服治疗的病人，尤其是对于高龄病人，在PCI术后可能没有必要采用口服阿斯匹林162mg~300mg q.d.1个月，而后改为100mg q.d.长期口服的方案，而在PCI术后直接给于阿斯匹林100mg q.d.完全是可行的。在没有阿斯匹林抵抗的情况下，对于已经在PCI术前较长时间应用阿斯匹林75mg~100mg q.d.口服治疗的病人，PCI术前应用75mg~300mg负荷剂量的阿斯匹林也是可行的。

PCI术后应用氯吡格雷的剂量和时间已经少有悬念。根据2007年AHA/ACC指南和我国专家共识推荐，对DES术后的病人应用氯吡格雷75mg q.d口服至少12个月，对金属裸支架（BMS）的病人应用氯吡格雷75mg q.d.口服至少1个月，最好也能使用至1年。PCI术前较早给予较大负荷剂量的氯吡格雷能够降低心血管死亡和事件风险，通常建议至少在PCI前6小时以上给予300mg氯吡格雷的负荷剂量，必要的可以给予600mg氯吡格雷的负荷剂量。Steinhubl等[3]研究指出在PCI前3-24小时行氯吡格雷 300mg预处理，给予负荷剂量的时间越早，受益越大，并且BMS后使用氯吡格雷 1 年可明显减少严重缺血事件的发生。
Montalescot等[4]报道高负荷剂量氯吡格雷能提供更强的血小板抑制作用并且更迅速的抑制血小板聚集，600mg负荷剂量在服药2小时后可达到300mg 5小时后的血小板抑制率。Eisenstein等[5]观察了DES后应用氯吡格雷的长期临床效益，使用氯吡格雷＞12个月组的24月死亡率明显低于使用氯吡格雷＜12个月组，死亡和MI的联合终点也低于后者。2007年ESC关于NSTE ACS的指南推荐，对于所有患者使用300mg负荷剂量的氯吡格雷，对准备行PCI的患者建议使用600mg负荷剂量的氯吡格雷，与2007年AHA/ACC的指南十分相似。但是，如果病人在行PCI前已经应用75mg q.d.的氯吡格雷5~7天以上，还有必要在PCI术前给予300mg或600mg负荷剂量的氯吡格雷吗？是否可以不再给负荷剂量的氯吡格雷？按照氯吡格雷抗血小板作用的特点，行PCI前已经应用75mg q.d.的氯吡格雷5~7天以上的病人，术前75mg氯吡格雷的负荷剂量可能与应用300mg氯吡格雷负荷剂量的效果相似，这也是值得我们考虑的问题。

对于高危血栓事件风险的病人，在PCI后可以加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂加强抗血小板治疗，以减少血栓风险。Montalescot等[6]针对ASTEMI患者行PCI后早期与晚期应用GP IIb/IIIa受体抑制剂的6个随机临床试验的荟萃分析显示，在ASTEMI早期应用GP IIb/IIIa受体抑制剂可以增加冠脉血流，降低死亡率，并有改善临床预后的趋势。既往研究[7] [8]已经表明，GP IIb/IIIa受体抑制剂可以降低PCI病人术后30天死亡、急性心肌梗死和血运重建，并且在ASTEMI患者的急诊PCI治疗中，应用替罗非班不明显增加严重的出血事件发生率。我们的研究资料显示，三联抗血小板治疗可以有效降低PCI术后的事件风险，对合并糖尿病的冠心病人PCI术后应用三联抗血小板治疗，获益更大。但是，应用三联抗血小板药物治疗时，应该注意可能增加的出血并发症风险。

参考文献
[1] Joyal D， Freihage JH， Cohoon K， et al. The influence of low (81 mg) versus high
   (325 mg) doses of ASA on the incidence of sirolimus-eluting stent thrombosis. J
   Invasive Cardiol， 2007， 19(7): 291-294.
[2] Brener SJ， Steinhubl SR， Berger PB， et al. Prolonged dual antiplatelet therapy after
   percutaneous coronary intervention reduces ischemic events without affecting the need
   for repeat revascularization: insights from the CREDO trial. J Invasive Cardiol，
   2007， 19(7): 287-290.
[3] Steinhubl SR， Berger PB， Mann JT 3rd， et al. Early and sustained dual oral
   antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized
   controlled trial.JAMA， 2002， 288(19): 2411-2420.
[4] Montalescot G， Sideris G， Meuleman C， et al. A randomized comparison of high
   clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary
   syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt
   Platelet Activation， Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. J Am Coll Cardiol， 2006，
   48(5): 931-938.
[5] Eisenstein EL， Anstrom KJ， Kong DF， et al. Clopidogrel use and long-term clinical
   outcomes after drug-eluting stent implantation.JAMA. 2007， 297(2): 159-168.
[6] Montalescot G， Borentain M， Payot L， et al. Early vs late administration of
   glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention of
   acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA， 2004，
   292(3): 362-366.
[7] Kong DF， Hasselblad V， Harrington RA， et al. Meta-analysis of survival with platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonists for percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2003， 92 (6): 651-655.
[8] The Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med， 1998， 338(21): 1488-1497.

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