河南省人民医院 高传玉

冠心病的介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥（CABG）治疗，其目的均是使血管再通，改善症状，提高心脏功能和延长生存时间。然而对于冠心病多血管病变特别是合并糖尿病的患者在选择治疗方式上依然存在较多的争议，在临床实践中也存在很大的不同。药物支架的广泛应用，再次引起争端。但除少数病人外，大多数伴有高危病变的病人仍被建议行CABG治疗。

一、左室功能正常病人多支血管病变的PCI：早期研究结果

一些随机试验结果显示，对多支血管病变伴有正常左心室功能的病人，为了确定病人理想的血管再通治疗方案，在完成的6个研究中已有4 000多例病人随机进行了PCI或CABG治疗试验。 PCI组，血管直径大于1.5 mm，狭窄大于50%，并有供应存活心肌的血管，均进行PCI治疗。CABG组中，37%-75%的病例应用了内乳动脉，病人均有多支血管病变和完好的左室功能。 在这些早期研究中（以球囊扩张为主要手段），PCI成功率87%～92%，死亡率1%～5%，心肌梗死2.3%～6.3%，急诊CABG 1.5%～10.3%，死亡率在PCI和CABG组中相类似。但PCI组有较低的院内心肌梗死发生率和较短的住院时间。综合分析①两组院内死亡率相似；②CABG院内心肌梗死率较高；③PCI失败行CABG率为1.5%～10%；④CABG组住院时间比PCI组长2～3倍。临床随访1～3年显示，两组之间死亡、心肌梗死、运动耐量等指标没有区别。然而与CABG相比，PCI病人有较多的再发性心绞痛(30%～40% 对 15%～25%)，较多的抗心绞痛药物需求 (66%～88% 对51%～75%)，靶血管再通率比CABG组高3～10倍，在随访期间约20%的PCI病人需要CABG治疗。从BARI的结果来看，糖尿病病人多血管PCI有较高的死亡率，PCI的5年死亡率为35%，CABG为19%。因此，如果病人能满足BARI研究的标准，CABG则是多血管病变糖尿病病人的首选治疗方案。因为①两组一年无心肌梗死生存率相类似，糖尿病病人晚期死亡率较高；②PCI组有较多的再发性心绞痛，较多的抗心绞痛药物需求，较高的重复再通(3～10倍)；③约20%的PCI病人在1～3年内需CABG。目前有20～30%的多血管病变糖尿病病人接受PCI或支架治疗，尽管病人的预后较前有所改善，但BARI的结果对PCI治疗多血管病变糖尿病病人仍有长期的影响。

多血管病变PCI之后，病人的症状不是一个可靠的判断再狭窄的指标。CABRI研究报告，PCI的1年再狭窄率为55%，而且绝大多数为无症状性再狭窄。无症状性再狭窄病人内科保守治疗，6年临床预后与没有再狭窄的病人相似。

二、左室功能不全病人多支血管病变的PCI

Mock等分析CASS (Coromary Artery Surgery Study) 登记资料发现，左室功能不全对内科保守治疗的自然过程有较强的负面影响。单支血管病变伴左室功能不全病人的死亡率比单血管病变伴正常左室功能者高。左室功能不全对多血管病变PCI的长期预后也有明显影响。Okecfe于1993年报告CABG与PCI相比引起较多的术后脑血管意外和较长的住院时间，但5年的无症状生存率则明显提高。长期预后则明显受血管完全再通程度的影响，而不是再通的形式。血管完全再通的病人不管是PCI或CABG都显示有类似的无症状生存率。这些资料提示，如果PCI不能获得完全的血管再通，特别是伴有糖尿病、不稳定型心绞痛、高危形态学病变或左前降支近端病变的病人，CABG可能优于PCI。

表1  多支血管病变伴左室功能不全病人PCI和CABG的预后比较

注：资料来自 高传玉，杨跃进编《冠心病经桡动脉介入诊断和治疗技术》2008

三、再通方案

(一)完全再通和不完全再通

完全再通的概念来源于早期的外科经验，当≥50%的狭窄血管都被搭桥后，心绞痛状态、运动耐量和早期(5～7年)无症状生存率都明显改善。早期的PCI经验似乎也证实了完全冠状动脉血管再通的效益，不完全血管再通的病人往往是一些高危病人，如老年、左室功能不全、多种危险因素或冠状动脉病变本身较为复杂。如果把这些因素都考虑进去，尽管不完全再通的病人晚期有较多的需要重复PCI或CABG，但许多研究都提示血管再通的状态(完全或不完全)对无梗塞生存率没有影响。完全的血管再通常分为两类：完全功能性再通和完全解剖学再通。理想的血管再通方案尚不清楚，许多情况下主要取决于左室功能状况。

表2 血管再通的分类及预后

注：资料来自 高传玉，杨跃进编《冠心病经桡动脉介入诊断和治疗技术》2008

1.非糖尿病患者伴2支或3支血管病变和正常左室功能

多血管PCI的目的是改善症状，提高心脏功能，这可以通过扩张所有供应中等至大面积心肌，＞60%～80%狭窄的“罪犯”血管来获得。对供应非存活心肌的血管、中等狭窄(＜60%)的小血管(＜10%左室面积)常规PCI并不能获得较好的长期临床预后。在ERACI试验中，完全解剖学再通(＞50%的血管)的CABG组与完全功能性再通的PCI组(扩张所有“罪犯”血管)相比，1年预后两组间无任何区别，PCI组96%的 病人在随访中没有任何症状。在CABRI试验中，不完全的血管再通是再次血管再通术的主要预测因素。

2.糖尿病伴2～3支血管病变

BARI研究显示，与PCI相比，CABG能更好地改善多血管病变的长期生存率，应当优先考虑CABG作为多血管病变血管再通的治疗方案。Javaid A报道（Circulation. 2007 Sep 11;116(11 Suppl):I200-6）了华盛顿地区DM患者多血管病变PCI和CABG患者的长期随访的"real-world"资料。 1680例患者中，两支血管病变1080例(196 CABG and 884 PCI)，三支血管600例(505 CABG and 95 PCI)；1年MACE事件2支血管为9.7% CABG vs. 21.2% PCI; (P<0.001)，3支血管为10.8% CABG vs. 28.4% PCI; (P<0.001)；PCI组脑血管事件HR （hazard ratio） 2支血管为 2.29 （95% CI 1.39 to 3.76; P=0.01)，3支血管为2.90 （95% CI1.76 to 4.78; P<0.001）。该研究认为，与DES PCI相比，CABG能改善MACE和减少脑血管事件。CABG可能更有利于多血管病变的治疗，特别是DM患者。

四、DES时代的PCI和CABG 最新对比研究进展

Gerber Y 报道（JACC 2007；25;50(13):1223-9）美国Minnesota州1990到2004 年的14年间再血管化治疗增加24%，PCI增加了69%，特别是在老年人、女性、和二次手术的患者。尽管如此，多项研究证明CABG在改善生存、症状、减少再次介入方面依然是多血管病变的最佳治疗方法。特别是左主干、近端前降支和MD患者。健康经济学也认为CABG价格效益比好于PCI，也有Meta分析认为DES不能改善生存和减少心血管事件，增加支架相关的血栓发生率，延长抗凝时间，增加抗血小板的医疗费用（Curr Opin Cardiol. 2007 Nov;22(6):517-23）。早期研究显示CABG对于多支血管病变优于单纯球囊扩张，也优于非药物支架。但是近几年各种药物支架被广泛用于多血管病变，也包括糖尿病的患者。多血管病变有从CABG 向PCI策略转化的趋势，开创了药物支架治疗多血管病变的新纪元。

Varani E （J Invasive Cardiol. 2007 Nov;19(11):469-75.）报道了意大利多血管病变PCI DES和CABG的中期随访和花费情况。111例PCI和95例CABG对比研究，观察随访1年的临床结果和花费，PCI组平均处理2.7个血管，2.8个支架，70%的患者获得完全的再血管化，住院MACE为5.4%，其中2例发生腹膜后血肿；CABG组，平均3.9个移植血管，17%(16个患者)有早期并发症， 住院时间长( (23.5 +/- 10 vs. 5.3 +/- 3 days; p < 0.001)，12个月死亡率和MI发生相似，但PCI组再血管化率高(12.6% PCI vs. 2.1% CABG; p < 0.001); 总体MACE无区别(15.3% PCI vs. 9.5% CABG; p = 0.271)。PCI组住院花费低于CABG组 (CABG ＄20，050 ±2，702 vs. PCI ＄10，214 ± 4，184; p < 0.001)，因此多血管DES治疗费用低，中期效果好于CABG。

对高龄老人的研究显示( Ann Thorac Surg. 2007 ;84(6):1904-11)，1693例80-89岁的患者，随机分配到PCI 或CABG组，住院死亡率PCI组为3.0%，CABG组5.9%，6个月CABG组有较高的死亡率(HR 1.32)。6个月到8年CABG组生存率明显好于PCI组（HR0.72），认为CABG前6个月的早期风险增加，但6个月后的长期预后优于PCI。

   多血管病变PCI还是CABG的长期对比资料依然是有限的，多个大规模的临床试验包括的患者特点也不完全相同，CABG组多合并左主干、前降支和糖尿病患者。因此，两者之间的争论还将继续持续下去。但随技术、器械和经验的积累，更多的患者、更多的医生会优先考虑PCI治疗。