时值金秋收获季节，第19届长城国际心脏病学会议暨ACC论坛在北京隆重召开，迎来国内外近万名参会代表。2008年10月24日，在中国医学科学院阜外心血管医院高润霖院士和上海交通大学附属瑞金医院戚文航教授共同主持的三共卫星会上，复旦大学附属华山医院的李勇教授和上海瑞金医院的张维忠教授分别就高血压患者的调脂治疗及ARB降压治疗做了精彩演讲，介绍了高血压危险因素干预的最新进展并分享了他们的宝贵经验。

重视对高血压患者的调脂治疗
李勇    复旦大学附属华山医院

    《中国心血管病报告2005》显示，近年我国的心脑血管病死率呈上升趋势，在2004年城市居民总心脏病死亡中，冠心病死亡占48%，而高血压是冠心病最重要危险因素。因此，防治高血压是减少冠心病事件的重要措施。众多高血压患者均合并了血脂异常等其他危险因素，将进一步增加心血管（CV）疾病风险，这早在1996年的Framingham研究中即已证实。基础研究揭示：冠心病、脑卒中等疾病发生原因在于多重危险因素促进动脉粥样硬化形成的作用。

降压+调脂：预防心脑血管事件的必须
    Lewington等发表于《柳叶刀》的研究指出，自中年开始到老年，日常血压与CV及全因死亡率为直接的强相关。目前抗高血压治疗能降低CV死亡30%~40%，如能控制其他危险因素，高血压患者的CV风险将进一步显著降低。

    Critchley等（Circulation）调查显示2004年北京新增冠心病死亡中，其原因权重的77%归咎于胆固醇水平的升高。众多研究已经证实LDL-C降低1 mmol/L，冠心病和卒中发生风险均下降20%。新近调查发现，我国门诊高血压患者合并的其他脑卒中危险因素中血脂异常高达63.38%，而接受药物治疗者达标率仅45.97%。因此我们在重视降压治疗的同时应关注调脂治疗。

他汀类药物调脂治疗
    英国心脏保护研究（HPS）发现，基线LDL-C<2.6 mmol/L的患者也能从进一步的降脂治疗中获益（P<0.0001），在日本进行的MEGA研究同样证实了该结论。MEGA研究将8214例患者随机分为饮食治疗组和饮食治疗+普伐他汀（10~20 mg/d）组，平均随访5.3年。结果发现联合普伐他汀使主要终点显著下降了33%（图1），提示对于亚洲人，每天10~20 mg/d普伐他汀即有显效并具有良好安全性。可见在相对低危的人群中不必过度降胆固醇治疗，小剂量普伐他汀能充分降低CV事件。

降压+调脂的临床意义
    冠状动脉腔内超声检测的研究表明，LDL-C和血压的降低均能使斑块体积缩小，两者协同逆转动脉粥样硬化的进展，这可能解释了为何降压联合调脂治疗能够降低卒中发生率（RRR=20%）。ASCOT研究证实对胆固醇水平无明显升高的高血压患者，在降压治疗的同时给予他汀治疗，进一步降低总胆固醇（1.1 mmol/L）和LDL-C（1.0 mmol/L），能显著降低这些高血压患者的主要心血管转归终点，并且获得29%的总冠心病事件和27%的脑卒中的进一步下降。

    HPS和ASCOT均提示，对中高危心血管病患者即使其LDL-C处于正常水平，他汀均能显著减少CV事件。因此，他汀治疗应取决于患者总体CV危险，并不仅仅是LDL-C，尤其是具有明确的冠心病或高血压合并其他危险因素时。有效降压+RAS抑制+他汀调脂：靶器官保护的协同效应已有证据表明，血压得到同样控制时，与钙离子拮抗剂相比ARB能更显著改善糖尿病合并的动脉粥样硬化。新近发表的UCSD他汀研究显示，在未给予降压药物时，由于能够改善血管内皮功能，标准剂量的他汀治疗还具有轻度降压作用，再次证实了他汀调脂治疗对于高血压患者的重要性。

    心血管事件链是指导我们进行CV预防的重要理论依据，降压和调脂是其中最重要的基础。多重危险因素干预，如血压降低10%和总胆固醇减少10%并非简单的相加作用，而是能使CV事件显著降低45%。因此，Emberson与Jackson等众多学者呼吁“须将注意力从知晓患者的血压和胆固醇浓度转移到明确患者的绝对CV风险及其决定因素上来，即治疗的靶器官保护作用”。

结论
    降压和调脂治疗的关键在于靶器官保护。降压治疗应普遍采取以RAS抑制剂为基础的联合治疗策略；调脂治疗除关注高危心血管病人群外，即使高血压患者的胆固醇水平处于平均水平，也应给予他汀类药物的治疗。并且，标准剂量的他汀药物能在降压药物的基础上进一步减少心脑血管事件。

奥美沙坦强效降压同时具有靶器官保护作用
张维忠    上海交通大学附属瑞金医院

    在与高血压及相关疾病的斗争中，医学界对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的认识不断深入，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）已成为一类重要的抗高血压治疗药物。其中新型ARB前体药物奥美沙坦酯引起了广大临床医生的关注。

奥美沙坦独特的分子结构是其强效之源
    一项对比不同ARB药物的试验发现，奥美沙坦与AT1的结合力高，且不可解离，明显优于氯沙坦和缬沙坦。这种结合力差异与不同ARB的化学结构不同有关。奥美沙坦分子结构上有-COOH和-OH双活性基团，使奥美沙坦分子与AT1受体能紧密结合。且奥美沙坦对AT1受体具有反向激动作用，能同时阻断应激依赖和血管紧张素II依赖的AT1受体激动作用，具有更强的RAS抑制作用。

不同ARB临床降压疗效的比较
    美国Oparil S等在一项多中心研究中比较了常用ARB药物奥美沙坦20 mg、氯沙坦50 mg、缬沙坦80 mg和厄贝沙坦150 mg的降压疗效（n=588）。结果显示，从第2周开始，奥美沙坦在收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的降低上既显示出优势，至第8周时奥美沙坦组（11.5 mm Hg）DBP降低幅度显著优于氯沙坦（8.2 mm Hg）、缬沙坦（7.9 mm Hg）和厄贝沙坦（8.9 mm Hg）组。奥美沙坦组平均24h DBP和SBP下降值均显著大于氯沙坦和缬沙坦，与厄贝沙坦相似。在血压达标率方面，奥美沙坦显著优于氯沙坦或缬沙坦；与厄贝沙坦相比，奥美沙坦达标率更高，但未达到统计学差异（图2）。

奥美沙坦显著改善小动脉重构
    VIOS研究是一项观察奥美沙坦酯对血管功能影响的研究，100例I期高血压患者随机接受奥美沙坦20 mg或阿替洛尔50 mg治疗，2周后剂量均加倍，4周时加用其他降压药物以达目标血压（<140/90 mm Hg），观察两组动脉形态的改善。结果显示，经1年治疗后两组降压情况一致；阿替洛尔组阻力小动脉壁/腔比值治疗前后无明显改变（16.0% vs. 15.5%，P=NS），而奥美沙坦组壁/腔比值显著降低，恢复至与正常对照相似（14.9% vs. 11.1%，P<0.01；对照11.0%）。

奥美沙坦逆转动脉粥样硬化进展
    MORE研究在高血压伴心血管危险的患者中比较了奥美沙坦和阿替洛尔对颈总动脉内膜中层厚度（IMT）和动脉粥样硬化斑块体积（PV）的影响。165例患者随机接受奥美沙坦 20 mg或阿替洛尔50 mg治疗，4周后根据血压决定是否倍增剂量，后可酌情加用双氢克尿噻。分别在28、52和104周超声测定IMT和PV。结果显示，奥美沙坦组PV值较基线时的变化与基线PV值显著相关（r=-0.593；P<0.0001），而阿替洛尔组无此相关性。在PV≥中值（33.7 ml）亚组中，奥美沙坦组PV在28、52和104周时均显著下降（P<0.05），且呈进行性降低；而阿替洛尔组PV却轻度增加。在基线PV≥50 ml亚组，奥美沙坦使基线至治疗2年时PV显著减少12.8%（P=0.010），显著优于阿替洛尔组（P=0.017）。

小结
    新型ARB奥美沙坦在咪唑环上有羟基和羧基双活性基团，不仅与AT1结合力增强，且具有反向激动作用。不同ARB在降压效应上的差异可能影响血压控制达标率和终点事件。此外，奥美沙坦可显著改善小动脉重构，逆转动脉粥样硬化进展，具有靶器官保护作用。

 主席总结
    高血压和高血脂症是心脑血管疾病的最重要危险因素，需积极干预。普伐他汀（美百乐镇）是被最多循证医学证据证实有效的药物，由于其水溶性特点，能够显著减少不良反应，因此成为惟一不必监测肝功能的他汀。中国高血脂症患者其血脂水平通常为轻中度升高，因此选择10~20 mg/d的普伐他汀在有效降脂的同时更为安全。奥美沙坦（傲坦）是ARB家族中具有独特分子结构的新成员，在强效降压同时可逆转粥样斑块进展，正在进行的临床研究将进一步验证奥美沙坦强效作用的临床意义，其在减少CV事件方面的表现值得期待。