最近几十年来，随着慢性心力衰竭(CHF)发病率的逐年上升，心力衰竭的治疗面临越来越大的挑战。尽管对其发病机制不断深入的认识，使药物治疗取得了很大的进展，改善了心衰病人的生活质量和生存期，但心功能III和IV级的慢性心力衰竭患者的预后仍较差。除药物治疗外，器械治疗策略主要包括心脏再同步起搏治疗（cardiacresynchronization therapy，CRT）和左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）。本文阐述了充血性心衰的器械治疗现状，论述CRT的作用机制、临床疗效及适应证，并对LVAD进行简单的介绍。

一、心室再同步治疗的机制、临床效果评价及适应症

    慢性心力衰竭患者常伴心室内传导阻滞，尤其是左束支传导阻滞，导致心脏丧失房室顺序收缩和左右心室间以及左心室内收缩不同步，引起主动脉瓣开放和关闭延迟以及二尖瓣开放延迟，出现瓣膜返流，使心室射血功能下降【1，2】。CRT是利用心脏起博原理采用心房同步双心室起搏装置，通过植入右室及左室电极，以最佳心室间期起搏左右心室，纠正心室内传导障碍，减轻室内传导阻滞造成的左右心室收缩不同步引起的心脏电-机械收缩不协调及左心室内的电-机械收缩不协调，减轻室间隔运动障碍和二尖瓣返流，从而恢复房室、室内的正常传导及收缩顺序，使心脏房室收缩同步化，增加心排血量【3，4】。早期一系列的大型临床研究，如MUSTIC， MIRACLE， COMPANION， CARE-HF等研究证实了CRT治疗不但能改善患者的心功能，提高生活质量，还能降低心衰患者的死亡率，随着这些大型临床研究结果的相继公布，CRT治疗指南也不断更新，2008 年 5 月美国 ACC/AHA/心律学会（HRS）公布了最新的心脏节律异常器械治疗指南，建议Ⅰ类适应症：在最佳药物治疗基础上 NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心衰患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms、窦性心律者应植入有或无ICD功能的 CRT( 证据水平：A）。最新的指南不仅强调 CRT治疗对于心衰伴左心室收缩不同步患者的重要性，而且强调了对于心衰患者猝死一级预防的重要性，将带有除颤装置的CRT-D列为其Ⅰ类适应证。在慢性心力衰竭的患者，大约20-30%合并房颤，MUSTIC AF研究以及2004年发表的PAVE研究均证实，心力衰竭合并房颤的患者在行房室结消融术后心脏再同步化治疗能明显提高患者的运动耐量及生活质量，改善心功能。2008 年 5 月美国 ACC/AHA/心律学会（ HRS）最新的心脏节律异常器械治疗指南中将合并房颤并符合其他Ⅰ类适应证的心衰患者定为Ⅱa类适应症(证据水平:B)。上述关于CRT有益的证据均来源于严重心衰者，新近有关NYHA心功能分级Ⅱ级的临床试验MIRACLE-ICD研究、InSync/InSync ICD注册研究以及REVERSE研究均证实CRT治疗能改善心功能分级Ⅱ级患者的症状，提高患者心功能，逆转左室重构，延缓心衰进展。随着CRT临床研究的进展，CRT治疗的适应症将不断更新，CRT的疗效也必将提高，使更多的心衰患者获益【5，6】。

    二、左室辅助装置的临床应用现状

    LVAD是指用人工制造的机械装置， 部分或完全替代心脏的泵血功能，保证全身组织、器官的血液供应，主要应用于心脏术后心功能不全、心脏移植前的临时支持及晚期心衰的永久支持治疗【7】。由于 LVAD可免除左心室负荷，具有改善心衰患者症状的疗效。此外，通过正常化心室压力-容积，使肥大的心室逐渐缩小，发挥逆转左室重塑、降低病死率的疗效。近年来，LVAD得到快速发展，在心衰治疗方面显示出其独特的优势，有望在不久的将来越来越多应用于临床， 成为心衰治疗手段的有效补充。目前已有数十种 LVAD可用于短期、 中期或长期的心脏支持治疗【8】。虽然近年来辅助循环装置的应用取得了极大进展，但仍有很多缺陷，如出血、气栓、右心衰以及晚期的感染、血栓栓塞、溶血、装置引起的腹部并发症等，使用时应根据患者自身的临床、经济情况和泵自身的特点作出最佳选择。

    总之，CRT为心衰患者提供了新的治疗方法，可以改善患者的症状，提高活动耐量，降低住院率以及死亡率。随着研究的不断深入，CRT治疗和左室辅助装置将会越来越广泛的应用于临床，给心衰患者带来新的希望。
 

（参考文献备索）