the use of low-molecular-weight heparins in pregnancy - how safe are they?

回顾目的：低分子量肝素在孕期应用广泛。作为怀孕患者的一项治疗，人们更加关注低分子量肝素的安全性。本文的目的是回顾孕妇应用低分子量肝素后母体、胎儿及新生儿安全性的最新进展以及过去一年发表的文献。

近期发现： 低分子量肝素不会增加孕期母体的出血危险。分娩前后需进行封闭管理，分娩前至少12小时停止应用低分子量肝素似乎能充分预防产后出血。低分子量肝素诱导的免疫反应的发生率较低。磺达肝癸钠或达那肝素可作为有肝素诱发的血小板减少症孕妇的选择性用药。长期低分子量肝素治疗可能与骨量减少相关。孕期补充钙维生素D则可以降低由低分子量肝素诱发的骨质疏松的危险。低分子量肝素不通过胎盘，无胎儿或新生儿并发症报告。除安全性问题外，低分子量肝素可潜在改善高危妊娠（抗磷脂综合征、血栓形成倾向或习惯性流产）的活产率。 概要：近期研究证实了孕期低分子肝素的安全性。对于母体和新生儿，其潜在副作用的危险较低。

浙江大学医学院附属第二医院心内科 王建安点评：

随着低分子肝素（LMWH）在妊娠期的广泛应用，对它的安全性也在日益关注。妊娠期的抗凝治疗在以下情况是必须的：静脉血栓疾病，具有先天或获得性血栓倾向危险因素，心脏机械瓣修复术后。由于普通肝素中的香豆素对胎儿有致畸性，而低分子肝素不通过胎盘屏障，并且它的半衰期比普通肝素长2-4倍，故只需注射1-2次/天，应用方便。所以容易被医生和患者接受。低分子肝素对母体和胎儿都会产生潜在的作用。本文通过对近期发表的文章进行回顾。分别从母体和胎儿两方面进行论述。

母体安全性：低分子肝素在母体产生的副作用主要是出血，肝素诱导的免疫反应和骨质疏松。出血：在妊娠期间低分子肝素引起的出血是低的，据报道大约2％。接受抗凝治疗的孕妇，其分娩应该按计划进行，并且应防治产后出血。建议在分娩前的24小时停用低分子肝素，在非复杂分娩后的12小时内重新应用低分子肝素。在某些高危的孕妇中，低分子肝素可能会引起严重出血，尽管比例很低，但医生应该记住，这可能和她的产科情况有关。免疫诱导免疫反应：肝素诱导的血小板减少症和局部皮肤变态反应。低分子肝素引起血小板减少症的发生率少于1％。磺达肝素或达那肝素可作为有肝素诱导的血小板减少症或肝素抵抗孕妇的选择性用药。注射局部的皮肤变态反应发生率约2％，主要是皮肤擦伤、烧灼感、皮下囊肿。骨质疏松：长期应用肝素会产生骨量减少。但低分子肝素对骨结构的影响低于普通肝素。长期应用低分子肝素的孕妇应补充钙剂，500-1000mg/天。剂量影响：LIVE-ENOX研究表明，依诺肝素40和80 mg/天比较，无出血发生、肝素诱导的血小板减少症及新生儿出血。

胎儿安全性：主要指致畸性和新生儿出血。致畸性：在人的研究中，低分子肝素不通过胎盘屏障，因此低分子肝素引起的致畸作用很低。在一项于妊娠第一周应用低分子肝素的研究提示，约1.8％发生新生儿畸形。新生儿出血：目前无低分子肝素引起新生儿出血的报道。活产率：低分子肝素不产生流产，胎儿死亡和产科并发症。低分子量肝素可潜在改善高危妊娠（抗磷脂综合征、血栓形成倾向或习惯性流产）的活产率。

因此孕期应用低分子肝素是安全的，对于母体和新生儿，其潜在副作用的危险较低。但在有利和不利作用之间低分子肝素的合适剂量，以及围产期的最佳停药时间等问题都有待进一步研究。