高立建 陈纪林  国家心脏病中心 阜外心血管病医院

　　前降支开口病变定义为病变的近端距LAD起始部3 mm之内的病变。其分型包括：①LAD起始部严重狭窄，其斑块累及左主干末端;②LAD起始部严重狭窄，但斑块不累及LM;③“桥墩型”(即前降支开口部有正常血管段) ，由于口部病变有较多的弹力纤维，扩张后发生弹性回缩明显，因此较其他非口部病变的再狭窄率高。因此在治疗策略的选择上尤为重要。
　　陈纪林教授自2003年开始一直在探索对前降支口部病变的治疗方法及对长期效果的观察，总结出前降支口部病变介入治疗的策略包括① 精确定位的方法；②“Crossover”支架置入方法；③SKB（stent kissing balloon）支架置入方法。2011中国心脏病学大会上，他将对这几种治疗策略给予详尽的解释并附上精彩的病例进行讲解。
　　1. 精确定位的前提条件是①LAD起始部斑块不累及LM；②LAD与LCX夹角≥60°的情况下应用。但如果遇到支架随心跳而移动时，推荐下面一种简单有效的抑制支架移动的方法：①先送一根导引钢丝于LCX远端；②随后送入2.5mm球囊于LCX，其球囊的前端进入左主干2 mm左右；③将球囊充盈至4-5Atm，此时可以完全抑制支架的移动，同样回旋支开口部的病变如果随着心跳移动时，可采用同样的方法进行处理。此外应用切割球囊+金属裸支架或药物支架治疗前降支开口病变也是一种很好的治疗前降支开口部病变的选择，自2000年5月至2003年11月，我们采用切割球囊预扩张后置入BMS（CAB+BMS）的方法治疗50例LAD开口病变已完成4年的随访，自2003年11月至2005年5月采用DES治疗LAD开口病变51例，均已完成2年的临床随访。造影随访二者TLR分别为7.84%和10%，无统计学差别。出血并发症切割球囊组明显少于DES组，可能和联用双联抗血小板时间较短有关。而2年临床随访死亡、心肌梗死和MACE均无差别，到4年临床随访切割球囊组仍保持着较好的疗效。以上研究结果提示应用DES或应用CBA+BMS方法治疗LAD开口病变均有良好的临床远期疗效，特别是后者。因此对于不能耐受2种抗血小板药物联合治疗的冠心病患者或年龄大于75岁，长期服用两种抗血小板药物有出血倾向增加的患者，应用CBA+BMS方法治疗开口病变仍不失为较好的治疗方法
　　2. Crossover支架置入方法：适用于如下情况：①LAD起始部斑块累计LM末端；②LAD与LCX之间夹角小（<60°）；③LCX起始部无明显狭窄病变（狭窄<50%）；④LAD开口口径与LM末端口径之差 <1 mm。如果LAD与LM末端口径之差>1 mm，可采用“接力”式支架置入方法举例说明：如果LAD起始部口径为3.0 mm，LM末端口径在4.0-4.5mm之间⑴先于LAD近中段置入3.0 mm支架，然后于LAD近端植入3.5 mm(8-10Atm)，远端与上一个支架重叠，近端距LAD开口留出2-3 mm，最后4.0 mm支架crossover；⑵先于LAD近端植入3.0 mm支架，其支架近端距开口留出3-5 mm，然后使用4.0mm支架完成crossover。
　　3.SKB支架置入方法：
　　当前降支开后病变的解剖特点不能满足于常规开后病变的介入治疗时，如符合以下情况时，向大家推荐一种创新的支架与球囊对吻的支架置入方法（SKB技术），同时具备以上3个条件即可选择此种支架置入方法：LM口径显著大于LAD口径（1mm）；LAD与LCX夹角小；LCX口部无明显狭窄病变。SKB方法的操作步骤：⑴放置导引钢丝于LAD和LCX；⑵LAD支架进入左主干1～2 mm；⑶LCX放置一个球囊，该球囊近端标记略前于支架近端标记1～2 mm；⑷先释放LAD支架（高压力12～16Atm）；⑸然后行支架球囊与球囊的对吻扩张（中等压力8～10Atm）。目前我们已经完成了13例患者均完成了临床随访，所有患者均完成了临床随访，其中4位患者完成了造影随访，平均随访时间为479±202天（最短168天，最长795天），没有MACE和支架内再狭窄发生。

　　图1. 无桥墩前降支口部病变

　　图2. 有桥墩前降支口部病变

　　图3. SKB操作过程示意图