羊镇宇 无锡市人民医院心脏中心
　　成人心力衰竭临床管理评价指标

　　心力衰竭定义
　　ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊疗指南把心力衰竭分为4个阶段。A：心力衰竭高危人群但无结构性心脏病与心力衰竭症状；B：已有心脏结构疾病，有发展为心力衰竭趋势，但无心力衰竭症状；C：已有心脏结构疾病，伴有心力衰竭前期症状；D：患有难治性心力衰竭，需要专业治疗。本指南中只有后两种阶段（阶段C与阶段D）限定传统的心力衰竭诊疗患者群与本报告中重合，因此，住院和门诊患者管理评价指标对于已确定危险因素、没有罹患左心室收缩功能不全或不具有心力衰竭症状的患者不适用。
　　修订的主要指标
　　心力衰竭患者的戒烟指标已被废除，因为戒烟已经成为所有患者的行动。出院患者早期实验室检查，体重管理，血压监测也被剔除，其原因是这些指标代表了护理标准，施行难度较高。似乎对护理和改善预后没有重要的影响。最后，容量过度负荷的评估也被剔除，因其证据支持力度不强且不能满足现在指南的严格标准。
　　在2005年的心力衰竭临床评价指标中，β受体阻滞剂仅针对门诊心力衰竭患者，尽管当时已考虑将β受体阻断剂用于LVSD心力衰竭住院患者，但当时没有具体的β受体阻断剂治疗建议。2009年的更新指南聚焦于新出院患者，β受体阻滞剂作为Ⅰ类推荐。现行的指标将β受体阻滞剂扩展到住院和门诊患者。另外，临床试验表明，β受体阻滞剂的益处并没有出现类效应。
　　症状管理与患者教育
　　症状评估是每个心力衰竭患者诊治的重要部分，然而，单纯的症状评估对于临床症状一直进展和不易控制的患者是不够的。症状管理评估包括通过改变药物剂量，增加药物种类，器械治疗或者把患者转给专门的心力衰竭治疗团队作进一步治疗，试图缓解患者一直进展的症状的治疗计划文件。
　　对患者进行生活方式、运动、饮食和医疗方面的教育有利于提高心力衰竭患者的治疗质量。然而，患者教育是否能改善最终结果仍有待进一步确定。不考虑实际教育提供的质量，评估患者教育相对容易实现。
　　潜在指标的考量
　　编写委员会考虑了ACEI和β受体阻滞剂的联合应用指标，制定和实施这样一种“全或无”的最佳药物治疗措施是极其复杂的，然而，在公众评论和同行评议的过程中观点日益清晰。编写委员会提出了单独应用ACEI或β受体阻滞剂的指标，临床应该进一步采用优化的联合应用策略和指标。
　　醛固酮受体拮抗剂的应用未被提出，这种治疗引起较多患者发生严重肾衰或高钾血症，可能是由于药物使用适应证放宽所致。用肼苯达嗪和硝酸盐合用治疗黑人心力衰竭可考虑，但尚未批准。虽然这种方法在黑人中有效，但在大多数临床实践中区分这部分人群有困难。如果未来能有一种可靠的方法来区分种族，这种治疗的困难将被克服。
　　总之，作为改善临床质量的工具，临床评价指标需要被采纳、实施并通过各种措施使之成为患者治疗的常规组成部分。这些措施将有助于医生和其他卫生保健提供者为更多的危重患者提供更好的服务。