我是Henry Black 博士，是纽约大学朗格尼医学院的兼职临床教授，美国高血压学会（ASH）前任主席，并曾任JNC 6及JNC7执行委员会委员。“2014成人高血压管理循证指南：来自第八届全国联合委员会（JNC8）写作组的报告”业已发布在JAMA上。我虽然不是JNC8成员，但是在6个月前有幸对其进行了审查并提出了自己的意见。该指南提出了很多重要的内容，但也忽略了一些重要内容。这样做的目的主要在于，高血压循证管理推荐应满足大多数患者的需求。这些推荐不能代替临床判断，治疗决策必须根据患者的临床特征及每个患者的具体情况审慎决定。这是非常重要的，正如JNC 6及JNC 7所强调的一样，指南充其量是指导，而不是规则和法律。指南只是为医生及医务工作者提供不考虑患者个体情况的总体推荐，不应被作为规则，仅具指导价值。

　　与AHA/ACC/NHLBI一样，JNC8写作委员会旨在找出其所谓的关键问题（CQs），并进行证据审查与回顾。本届写作委员会阵容庞大，要比JNC7大得多，选择并提出了高血压管理领域的三个关键问题。第一个问题是对成人高血压患者而言，在特定血压界值开始降压药物治疗能否改善患者的健康结局？第二个问题是，在成人高血压患者中，采用降压药物治疗将血压控制至特定目标值能否改善患者的健康结局？第三个需要进行证据回顾的问题是，不同的降压药物或药物种类在特定的健康结局的获益和风险方面是否有差异？这几个问题都是非常好的问题。写作组选择了上述三个问题，并对截止至2009年已发表的所有临床试验进行了证据回顾分析。这稍微有点问题，鉴于2009年后开展了一些重要的临床试验，故指南编写时一些证据可能已经过时。为了解决这一问题，写作组在改变入选标准后对2009年后发表的相关文献进行了补充回顾。他们将研究入选的患者数提高至2000例，并提高了对研究随访时间的要求。因此，入选标准是不太一样的。如果采用与之前研究所应用的同样标准，是否能得出相同答案呢？当我们看一下JNC8所引用的参考文献时，就会发现其引用了43篇参考文献。其中28篇是2009年前发表的，有4篇是有关方法学的，有8篇是有关指南对比的。有关2009年后相关试验的参考文献仅4篇，除其中一篇外，其他3篇都因不符合预先设定的入选标准而被排除。因此，无论写作组是否喜欢，在一定程度上样本还是存在一定的偏倚。

　　另外一项非常重要的问题是与JNC7相比，新指南有了很多重要的更新。其中，最重要的一点就是不再推荐将β受体阻滞剂作为一线降压治疗的用药。这与欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会的指南推荐存在直接的冲突，欧洲指南推荐β受体阻滞剂为降压治疗的一线药物之一。新指南将推荐的强度进行了分级，这一点是具有重要意义的。A级代表的是强烈推荐，循证依据高度肯定相关推荐具有巨大的净获益。B级代表的是中等推荐，循证依据中度肯定相关推荐具有中等程度的净获益。C级代表轻度推荐，循证依据至少中度肯定相关推荐的净获益较小。D级代表没有净获益，或风险/损害大于获益。N级代表不推荐，E级代表的是专家意见，指的是在没有足够的证据或证据不明确/相互矛盾的情况下，写作组的推荐。有一点是非常奇怪的，在写作组花了这么长的时间来进行文献回顾并建立证据标准后，11项推荐中有六项是根据专家共识性意见来提出的。这些专家共识性意见得到了写作组委员会中至少75%的专家的同意。而基于临床试验证据所进行的相关推荐，则仅需要得到写作组委员会三分之二成员的同意即可。因此，来源于临床试验的相关推荐及一半以上的专家共识意见性推荐之间的这种奇怪的矛盾，似乎无法解释。