第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI2018）特设心声直播间环节，邀请上海交通大学附属胸科医院何奔教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授、北京大学人民医院刘健教授和中国人民解放军总医院郭军教授就腔内影像学技术的临床应用问题展开讨论。
编者按：第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI2018）特设心声直播间环节，邀请上海交通大学附属胸科医院何奔教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授、北京大学人民医院刘健教授和中国人民解放军总医院郭军教授就腔内影像学技术的临床应用问题展开讨论。各位专家从事冠状动脉粥样硬化领域基础研究及临床工作多年，具有丰富的介入治疗经验。《国际循环》对讨论内容进行整理，以飨读者。
（从左到右：刘健教授、郭军教授、何奔教授、钱菊英教授）
多模态腔内影像学诊断技术新进展
何奔教授：关于冠状动脉腔内影像学技术，或者说整个影像学技术领域，都是临床和基础研究持续探索的热点内容。对此，我认为有几点是临床医生尤为关注的。
首先，临床医生最关心的是，无论腔内影像还是无创影像，在对斑块进行检查时，能不能确定斑块是否能在短期内维持稳定，即影像学技术对斑块状态的预测能力。
其次，近期发表的一篇文章称，冠状动脉钙化可能不应作为一项危险因素。因此，这种普通的钙化情况是否与患者的临床结局有必然联系，仍需进一步探讨。
第三，在治疗后，冠状动脉腔内影像学对患者的预后评价作用值得关注。近几年，冠状动脉影像学技术的热点集中在包括多技术多模态融合在内的几个方面。我们也希望能够从整体出发，将多种影像学技术的优势结合，达到对整个心脏功能和结构的保护作用。从我个人经验来看，如果能通过几个骨性标志，就能准确判断病变的结构位置，将给临床带来极大帮助。
目前，腔内影像学技术发展迅速。其中最有临床发展前景的技术结合方式有这样几种。首先，腔内影像学技术与基础分子影像学技术相结合。腔内影像学没有类似肿瘤标志物的具体标志，结合基础分子学技术后，有助于标记包括炎症因子密集部位、斑块易破损部位等在内的多个重要部位，提示该斑块极易破裂，这对临床大有裨益，对50%以上患者的干预治疗更有把握。其次，现有的腔内影像学技术，例如IVUS常被称为“低倍镜”，OCT被称为“高倍镜”，这些技术相互结合也是非常有前景的临床趋势之一。这种结合并非难事，但关键在于临床如何应用，这还需要进一步的探索。
郭军教授：目前的腔内影像学技术已实现解剖结构的识别和功能的判断，未来的发展方向会更侧重对代谢情况、甚至炎症状态等更细微、更本质问题的解析。
IVUS技术与OCT技术的比较
钱菊英教授：IVUS和OCT这两种腔内影像学技术在指导冠状动脉粥样硬化诊断和治疗方面各有优缺点，从现有证据来看，很难由一方完全取代另一方。IVUS的临床应用历史更长，相对的临床经验更多，指导治疗的循证医学证据也更多。对于很多冠状动脉疾病，包括左主干病变、CTO病变等，IVUS已积累了非常丰富的循证医学证据。以左主干病变为例，与冠状动脉造影技术相比，IVUS能显著减少全因死亡率、再次血运重建的风险。
OCT是近年来逐渐发展出的腔内影像学技术，其分辨率要比IVUS高出10倍左右，能很好表现血管腔表面的细节情况，例如是否存在斑块破裂现象、纤维帽厚度等哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授团队积累了大量的腔内影像资料，尤其是急性冠脉综合征的患者。这些资料有助于临床增加对急性冠脉综合征发病机制的认识，以往的观念认为是斑块破裂激发血栓形成，通过OCT技术，我们认识到可能还存在侵蚀的过程。
但高分辨率的OCT有一个较大的局限性，即穿透率相对较低。尤其遇到脂质含量较高的斑块时，OCT对与血管全貌的反映能力比IVUS要差 。这种穿透力方面的缺陷限制了OCT的应用，例如在较大部位如左主干、斑块密集部位等处。
腔内影像学技术对冠状动脉钙化病变的识别和治疗
刘健教授：冠状动脉钙化病变是目前临床比较关注的领域，既往研究显示，早期的一代药物支架治疗的患者中，29.4%存在中重度钙化病变。急性冠脉综合征患者的急性心肌梗死研究的结果显示，31.5%的患者存在钙化病变。所以，钙化病变的发病率非常高。
钙化病变易引发支架过程中包括穿孔、夹层、支架膨胀不良等情况，从远期预后情况来看，患者的再狭窄等不良事件的风险都会增加。因此，钙化病变非常重要，需临床加以关注。
评价钙化病变程度的方法有很多。谈到腔内影像学技术，主要有两种方法，一种是IVUS，另一种OCT。IVUS的优势在于，穿透力较强，能穿透斑块的组织结构。OCT的穿透能力不足，但能100%评价钙化存在。这两种技术能帮助临床医生判断钙化是否存在，以及钙化病变的进展程度。
谈到钙化病变程度的评估，主要有两种方法。第一种方法，根据钙化病变与血管腔的距离远近判断，可将钙化病变分为浅表钙化和深层钙化。换言之，浅表钙化是患者的敌人，会使血管壁更硬，更值得临床关注。第二种方法，钙化病变在超声下表现为强回声其后伴有声影，可根据钙化占周长的度数来区分钙化的严重程度，弧度＞270 °的患者属重度钙化病变。
如何判断钙化病变患者进行介入治疗可能存在的风险，可分为几个阶段。例如，是否出现钙化小结，这是一些突出在管腔里的钙化组织，会导致管腔内球囊扩张不充分、支架无法通过等情况。此外，钙化病变的长度、合并病变的程度轻重等，都会影响患者的预后。
通过腔内影像技术对钙化病变观察的过程应当分为术前、术中和术后三个部分。术中的关键在于，使医生可以判断支架植入后的膨胀率，从而决定是否能植入支架。术后，医生可通过腔内影像学技术进一步判断，患者是否存在狭窄、贴壁不良等情况。
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