作者：天津医科大学总医院杨清团队 梁春坡 申悦竹

　　点评专家：CCU主诊医师 王清

 

　　编者按：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的延迟再灌注是影响预后的最主要因素，AHA 2018大会主会场公布了Pilot Trial研究最新结果，本刊特邀天津医科大学总医院杨清教授团队进行精彩解读。

 

 

　　研究背景

 

　　缺血事件所导致的心力衰竭（心衰）患者持续增多，预计至2030年，美国心衰患者发病率将达3%，每年心衰所投入的花费将达700亿美元。目前，尽管对于高危急性冠状动脉综合征（ACS）患者积极推行Door to Balloon的治疗策略，患者预后较前明显改善，但心肌梗死范围每增加5%则其相应每年因心力衰竭住院或死亡率上升20%，故临床医生仍在寻找更佳的治疗方案。早在1971年，心脏病学家Maroko和Braunwald提出建议：“寻求一种举措降低心肌耗氧、增加冠状动脉灌注，以期减少心肌梗死面积”  。

 

图1.近40年左心室去负荷相关研究

 

　　从1978年至今，探索从未止步。多项临床前期试验研究是否可通过植入循环支持器械来调节急性心肌梗死患者心肌耗氧的供需平衡以降低心肌损害面积。AHA发布的Pilot Trial研究尝试植入Impella cp改善STEMI患者的预后，即左心室机械去负荷后行再灌注治疗。

 

　　试验设计

 

　　1、纳入标准

 

　　年龄18~80岁、急性前壁心肌梗死、胸痛时间>1 h且<6 h、可施行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。

 

　　2、排除标准

 

　　心源性休克、院外心脏停搏需心肺复苏、既往心肌梗死或心衰病史、不能耐受心脏MRI。

 

　　3、试验流程

 

　　试验共纳入50例急性前壁心肌梗死患者，随机分为两组，U-IR组行Impella植入后即刻行冠状动脉造影检查及介入治疗，U-DR组Impella减轻左心室负荷30 min后再行冠状动脉造影检查及介入治疗。两组患者介入治疗结束后Impella工作至少3 h再行撤除。

 

图2.试验设计流程

 

　　4、试验结果

 

　　首要终点：两组患者30天MACCE（包括心血管死亡、再梗死、卒中、主要血管事件）发生率无显著差异。

 

　　次要终点：3~5天及30天CMR检查两组患者心肌梗死面积无显著差异。

 

图3. 两组MACCE无显著差异

 

图4. 延迟再灌注未增加梗死面积

 

图5. 延迟再灌注未增加梗死面积

 

图6. 亚组分析

 

　　结论

 

　　1、相对短的Door to Ballon时间内，先植入ImpellaCP行左心室去负荷合30 min后再行延迟灌注可行并且安全。

 

　　2、尚未发现影响更进一步行STEMI左心室去负荷合、延迟再灌注治疗的大型研究的安全性问题。

 

　　3、与即刻再灌注相比，左心室去负荷合30 min后延迟再灌注并没有增加梗死面积。

 

　　4、在ST段抬高>6 mm的患者亚组中，与即刻再灌注相比，左心室去负荷合30 min后延迟再灌注治疗显著降低梗死面积。

 

　　专家点评

 

　　王清，天津医科大学总医院，主治医师。中国老年保健协会心血管专业委员，天津医师协会胸痛专业组成员，天津心脏学会冠心病专委会委员，中国误诊学杂志编委。2012年芬兰坦佩雷大学医院心脏中心进修一年。长期从事冠心病介入和永久起搏器植入工作。

 

　　随着人们生活水平的提高及生活方式的改变，我国急性心肌梗死的发病率一路攀升，尚未出现下降拐点。时间就是心肌，全国范围内胸痛中心建设方兴未艾，对于STEMI患者“Door to Ballon”控制在90 min以内既是业内的标准也是众多医院所追求的目标。但近期国外一些研究表明，即使门到球囊时间少于90 min，心肌梗死尤其前壁心肌梗死患者仍有较高的院内死亡率；即使接受即刻的再灌注治疗，部分患者仍进展成为慢性心衰患者。这提示在现有的治疗手段下，我们要寻求新的方法以期改善患者的临床结局。对于前壁心肌梗死患者，Pilot Trial研究先植入Impella CP行左心室去负荷后行再灌注治疗，是国外学者的思考与尝试，与现行不断缩短门到球囊时间的理念不同甚至相悖，要理智对待其结论。

 

　　从研究结果来看，U-IR组MACCE2例，其中死亡1例，缺血脑血管病1例，U-DR组死亡1例，主要血管事件2例（器械撤除时出现髂股动脉夹层），两组患者短期MACCE发生率无显著统计学差异；两组患者心肌梗死面积无显著差异，但U-DR组心肌梗死面积相对有减少趋势。以上提示，左心室去负荷后行再灌注治疗的安全、可行。

 

　　在心肌梗死面积的比较中，试验参考了CRISP AMI的研究数据。CRISP AMI研究2014年发布，研究对象同样为不伴休克的STEMI患者急诊PCI前常规置入IABP是否能降低梗死面积。研究共入选337例患者，随机分为IABP治疗组和对照组。观察指标为术后3~5天CMR测定的心肌梗死面积。比较发现，Pilot Trial研究中两组患者的心肌梗死面积、挽救心肌指数、微循环阻塞程度的数据均优于CRISP AMI，其中U-DR组结果较U-IR虽无显著统计学差异，但有更佳的趋势。考虑一方面原因在于再灌注治疗较4年之前更为及时，另一方面可能由于Impella cp较IABP对血流动力学的改善更为有效。

 

　　从亚组分析来看，累计ST段抬高越多，两组间差异越显著，提示缺血越严重的患者治疗获益可能越大，而缺血程度较轻的患者无论是否接受左心室机械去负荷预后都相对较好。通过缺血程度细化分层来入选患者也许能得到更为积极的试验结果。

 

　　Pilot Trial研究是对STEMI患者的治疗新探索，与现行临床路径不同，尚未得到有说服力的结论，但确为一个有潜力的方向，尚需更大规模、更长时间的研究验证。结合目前循证医学证据及经济因素，在日常临床实践中，针对STEMI患者，还应执行更为稳健的策略，即尽可能缩短再灌注治疗的时间。