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专家对话 | ESC2020进展启示录:聊聊降压三件事——Why、What、How

作者:  郑泽琪  徐峰   日期:2020/9/23 13:36:15

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于降压的获益、目标和方法问题,一直是业界关注的热点。ESC2020会议期间公布了多项新研究进展,能否为进一步探索这些问题提供新的启示?

  编者按:关于降压的获益、目标和方法问题,一直是业界关注的热点。ESC2020会议期间公布了多项新研究进展,能否为进一步探索这些问题提供新的启示?本刊特邀南昌大学第一附属医院郑泽琪教授和中国医科大学附属第一医院徐峰教授进行对话。专家观点,与您分享。
 
  一、降压获益再获实锤新证,积极降压目标130/80 mm Hg合理可行
 
  降压治疗协作组(BPLTTC)最新荟萃研究结果证实,无论血压水平如何、是否合并CVD,积极降低血压水平均可明显获益。您如何看待这个结果,是否意味着可广泛对高血压患者进行更积极的降压治疗?
 
  郑泽琪教授:BPLTTC最新荟萃分析纳入48项RCT研究,结果证实,无论基线血压如何,包括高血压患者甚至血压正常者,也无论患者是否合并心血管疾病(CVD),通过药物治疗积极降低血压水平(收缩压降低5 mm Hg)均可明显获益,显著降低心脑血管事件风险。该结果可为我们提供重要参考。
 
  大家知道,高血压作为血管综合征,使整个血管组织器官处于高压状态,导致的最关键问题即内皮功能损伤。从这一点来看,降压带来的获益易于理解。BPLTTC荟萃分析结果可为临床提供重要指导意见,结合之前其他临床研究结果和临床实践经验,较低的血压目标可能获益更大。但应注意掌握好“度”的问题,即耐受性。对于年龄较大、颈动脉严重狭窄等人群,应对其降压耐受性进行个体化评估。
 
  总之,我认为广泛地在高血压患者中进行更积极的降压治疗应该能带来更多获益。美国指南从2017年起已将高血压定义的切点调整为130/80 mm Hg,也是基于一定的背景和证据,具有重要临床意义。
 
  目前很多国际高血压指南都提出降压目标最佳标准为130/80 mm Hg以下,我国指南提出一般降压目标为140/90 mm Hg以下,可耐受者再降至130/80 mm Hg以下。请结合本次BPLTTC最新结果谈谈您对<130/80 mm Hg积极降压目标的看法,这个目标值在我国的可实践性如何?
 
  徐峰教授:自2015年SPRINT研究结果公布以来,关于更低降压目标值能带来更多临床获益的探讨已经持续5年。除我国之外,目前越来越多的高血压指南明确提出,降压目标值为130/80 mm Hg,欧洲高血压指南首次还给了区间的降压目标值,2017年美国指南对高血压诊断标准进行了改写,2020年国际高血压学会(ISH)指南推荐的降压目标最佳标准也是130/80 mm Hg以下。尽管不同指南版本由于角度不同可能会存在一些标准上的差异,但共同锁定的降压目标值都是在130/80 mm Hg以下临床获益更佳。
 
  在高血压诊治中,如何获得准确的血压对于降压目标值非常重要。我国人口众多,人员分布繁杂,经济状况差异较大。我国指南从整体上将降压目标的第一步定为140/90 mm Hg以下,再根据患者可耐性、合并症、危险因素、年龄分层等情况,有计划地将高危人群的降压目标值降至130/80 mm Hg以下。目前的观点认为,即使对于65~80岁高血压人群,只要患者可耐受,也建议血压目标值低一些更好。总体来说,<130/80 mm Hg是目前被广泛认同的一个合理的降压目标值,特殊人群则需个体化评估。
 
  适合中国人群的降压目标值范围是多少?
 
  郑泽琪教授:尽管我国指南建议的一般目标值<140/90 mm Hg,但对于特殊患者有着更低的标准,例如合并肾病、糖尿病、冠心病、心衰等高血压人群,其降压目标其实都低于140/90 mm Hg。我国高血压指南的制定还要考虑国情、经济、政策等因素,总体来说,降压目标值的设定目前正朝着更低的方向发展。
 
  徐峰教授:对心血管医生来说,对于最佳降压目标值130/80 mm Hg基本上并无太大的争议。特殊人群例如65~80岁、80岁以上高龄患者等,需要根据耐受性制定个体化方案与目标值,可采取小剂量起始联合等更为柔和的方案来逐步实现降压目标。
 
  二、单片复方制剂(SPC)改善依从性,有助于提升达标率,改善临床结局
 
  ESC2020期间公布了一项德国真实世界研究START研究,证实了单片复方制剂(如A+C SPC)较自由联合更能提升治疗依从性,从而给高血压患者带来更好的临床结局。请问我国真实世界中高血压患者应用SPC的情况如何,SPC降压的主要优势有哪些?
 
  徐峰教授:START研究为SPC能改善治疗依从性和临床结局提供了新的真实世界证据。目前中国现状是很多患者没有症状就不治疗,因而治疗现状很不理想。但事实上,高血压并非症状驱动性治疗,只要达到诊断标准,经生活方式干预后或基线血压水平较高者起始就应接受降压治疗。例如,欧洲指南建议,血压在140/90 mm Hg以上的患者起始就应接受SPC治疗。
 
  SPC使用简便,可改善治疗依从性,从而提高血压达标率,而长期良好的依从性和达标率才是改善临床结局的前提和基础。因此,我认为从理念上来说,SPC是我国高血压患者一个很好的降压治疗方案选择。其中,A+C SPC是一种优秀的SPC,ISH2020指南推荐的降压治疗第一步就是A+C的SPC。我认为SPC在我国有着广阔的应用前景。
 
  ESC2020期间公布的一项研究预测了未来10年高血压患者应用SPC治疗的长期获益,结果显示,包括中国在内的多个国家,长期应用SPC治疗均可带来更好的临床结局,大大降低高血压疾病负担。您认为这样的预测符合现实情况吗,请结合临床体验谈谈您对于SPC应用前景的预测?
 
  郑泽琪教授:无论在RCT还是真实世界研究中,SPC均能提高高血压患者达标率,从而改善临床结局。目前SPC的应用理念已越来越深入,有些高血压中心项目甚至明确规定了SPC的应用比例(如30%)。临床医生也应向患者推荐更好的降压方式如SPC,这对于提高我国达标率的整体水平至关重要。我个人对于SPC的应用前景非常有信心。
 
  高血压是一种需要长期甚至终生服药的慢性疾病,从长远来看,依从性好、能降低心脑血管事件发生风险的药物更具成本效益。请您从慢病管理角度谈谈SPC长期治疗的获益?
 
  郑泽琪教授:与自由联合方案相比,SPC的依从性和达标率均更具优势。从卫生经济学角度来看,患者能更快、更好地达标,将有助于减少高血压的不良结局,无论在个人还是国家层面均能大大降低经济负担,是一种更符合成本效益的操作模式。
 
  徐峰教授:高血压等慢病管理涉及到政府介入、整体规划,需考虑的因素很多。可能从某些患者的角度来看,有些SPC的价格比自由联合更高些,但从长远来看,优化的SPC治疗方案可在更短时间内达标,从而增强患者信心,长期持久的达标带来更好的临床结局,这样的卫生经济学效益非常可观。从总体、长久规划来看,这种治疗策略具有更好的获益和前景。
 
  三、结语
 
  结合ESC2020最新进展,两位专家一致认为,更积极的降压目标值<130/80 mm Hg能带来更多临床获益,特殊人群需结合耐受性等进行个体化评估。与传统的自由联合方案相比,SPC利于改善治疗依从性,提高达标率,改善临床结局,是更具成本效益的慢病管理长期获益模式,具有广阔应用前景。

版面编辑:张冉  责任编辑:侯丹丹



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