编者按：冠状动脉分叉病变是介入治疗的难点之一，其中左主干分叉病变由于回旋支分支血管供血范围较其它分叉病变广，因此，边支的保护及处理尤其重要。那么，边支保护有哪些意义，当置入主支支架后发生边支闭塞时应如何处理？就此相关问题，首都医科大学附属友谊医院黄榕翀教授和UAE Thumbay医院Debabrata Dash教授进行了对话交流。

　　Debabrata Dash教授：众所周知，分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最具挑战性的难题之一，占导管室病例的15%~20％。根据BBC ONE和NORDIC I等大型试验，目前建议仍支持必要时分支支架置入，该研究发现必要时分支支架技术优于双支架术，但未区分真实和非真实分叉病变。EBC TWO试验发现，与必要时分支支架技术相比，双支架术不能改善预后。在NORDIC IV研究中，双支架术与必要时分支支架技术无显著差异，但由于缺乏近端优化技术和IVUS，并且当时尚无替格瑞洛，因此研究使用了氯吡格雷。后续又开展了DKCRUSH系列试验，在DKCRUSH-1中，发现双对吻挤压技术在主要不良心血管事件（MACE），支架内再狭窄和支架血栓形成方面优于必要时分支支架技术。同样，DKCRUSH-II中，在靶病变失败（TLF）和靶血管血运重建（TVR）方面，5年后双对吻挤压技术优于必要时分支支架技术。DKCRUSH-III是一项复杂的左主干分叉病变的里程碑式研究，在支架内血栓形成和MACE方面，双对吻挤压术优于culotte。DKCRUSH-V研究比较了双对吻挤压术和必要时分支支架技术，发现前者在TLF、靶血管心肌梗死、支架内血栓形成和支架内再狭窄方面更具优势。现在，我们在复杂分叉病变中进行了DEFINITION-II试验，其中双对吻挤压术是最常用的技术，并且就TLF而言，优于其他支架置入术。IVUS在分叉病变（主要是左主干分叉病变）中具有重要作用，多项对比研究表明，与单独血管造影结果相比，使用IVUS可改善死亡和MACE结局。DKCRUSH-VI是一项FFR指导分叉病变血管成形术的试验，发现其优于血管造影指导。

　　黄榕翀教授：我认为，IVUS或OCT在左主干分叉病变中非常重要。

　　Debabrata Dash教授：我同意，OCT可引导导丝进入以及是否可能穿过近端支架网眼或远端支架网眼，它还将在支架贴壁和扩张方面优化结果。

　　黄榕翀教授：有时主支和侧支的大小可能差异很大，因此，对侧支的保护和处理尤为重要。您能否与我们分享分叉病变治疗中侧支保护的意义和技巧？

　　Debabrata Dash教授：有时侧支很小，有时很大，例如左主干分叉病变。在左主干分叉病变中，就心肌供血方面，侧支与主支同等重要。定义源于侧支的缺血程度非常重要，以使患者从PCI的血运重建中获益。韩国已计算出特定血管供血的心肌切面面积，使用CT计算，如果>10％，则表示侧支很重要。左主干病变的患者，大多数情况下，侧支>心肌切面面积的10％。但在非左主干分叉病变中，1/5的患者具有明显侧支，因此，侧支保护变得很重要。有很多相关技术，最常用的拘禁导丝技术；拘禁球囊技术，将半顺应性气球放置在侧支中，有或无局部扩张；球囊支架吻合技术，将顺应性球囊放置在侧支中，并将延伸支架放置在主支中。最初，先扩张侧支球囊，然后再扩张支架，再对主支球囊和侧支球囊进行放气，并移除导线和球囊，并将近端优化技术应用于主支。此外，还有改进的球囊支架吻合技术，支架和球囊同时扩张，放气并取出球囊后，根据近端优化技术对主支进行后扩张，可防止侧支阻塞。

　　Debabrata Dash教授：药物洗脱球囊非常好，但我们需要有关获益程度的数据和更多尝试。但您是对的，这种球囊可作为必要时分支支架技术用在分支病变中，然后在主支中进行近端优化。

　　黄榕翀教授：迄今为止，我们尚无药物涂层球囊（DCB）进行保护的确凿证据。但在采用拘禁球囊技术后，也可在置入主支架后使用DCB进行治疗。

　　Debabrata Dash教授：这种想法很好。我认为，该概念首先在意大利，然后在德国引入。中国也使用了许多DCB，并且最近在这方面进行了随机对照试验。

　　黄榕翀教授：我们的中国工厂可更经济地生产DCB，这意味着制造商能支持正在进行的研究。以我的经验，DCB用于这种指征为时过早，也许随着设备价格的降低，可从中获得更多经验。

　　Debabrata Dash教授：它可能更便宜，但仍可正常使用。如果您不想再置入另一支架，且患者为高出血风险，在其他支架无效的情况下，这是一种选择。

　　黄榕翀教授：对分叉病变，在置入主支支架后发生侧支闭塞怎么办？

　　Debabrata Dash教授：当置入主支支架后出现侧支闭塞时，第一种方法是延长金属丝和对吻球囊扩张，或通过近端优化和侧静脉扩张对侧孔进行扩张，然后对主支进行近端优化。如果效果不好，可考虑使用TAP技术，即兴culotte或内部挤压技术置入第2个支架。技术选择取决于术者的经验，分叉角度和侧支直径。如果角度> 90℃，则T型支架非常好，但这些技术可能会遇到侧支孔口覆盖不完全而导致侧支支架不完整，从而导致血栓形成和支架内再狭窄。其次，如果角度狭窄，可考虑使用TAP，将支架延伸到侧支中，并在主支中插入2 mm的隆起物，然后再吻合球囊。另一种技术是必要时culotte，可制作一个重叠度较小的微型culotte，使用微小吻合将支架进行较小重叠，但有时可能很难穿过脊突的2个支架层。当主支和侧支的直径相似且角度狭窄时，将使用这项技术。

　　黄榕翀教授：在手术之前，需对分叉病变进行评估，因此，您对如何进行手术给出了很好的建议，我同意您的观点。

　　Debabrata Dash教授：我认为逆向culotte技术很好，在某些情况下，与使用双对吻挤压术非常相似。

　　Debabrata Dash教授：仅使用DCB治疗主支病变越来越多，这称为仅DCB策略。与必要时分支支架技术类似，有一种在主支中直接置入支架（DS）而在侧支中置入DCB的必要时分支支架技术。对后一种技术，欧洲正在进行一项关于PRO-DAVID的随机试验，研究的是必要时DCB技术是否优于必要时分支支架技术。对仅采用DCB的策略，尚无相关数据，但将来可能会出现。未来，我们会看到生物可降解支架或DCB在分叉病变中的应用。

　　黄榕翀教授：未来，我相信会研发更多新器械进行PCI，并将给我们带来更多选择。

　　专家简介

　　黄榕翀 首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心副主任兼心内科副主任，教授、主任医师、博士生导师，获批2019年北京市医管局登峰人才计划等省部级人才项目5项；主持国家自然科学基金2项，省部级课题9项，主持获省科技进步二等奖1项，参与获省部级一二等奖4项，发表第一作者或通讯作者SCI论文39篇，参编专著6部，参编指南3部；兼任美国心脏病学会Fellow（FACC）、欧洲心脏病学会Fellow（FESC）、国际医患共同决策学会委员(ISDM）、中华预防医学会第二届慢病预防与控制分会委员及前青年委员会副主任委员、中华中医药学会介入心脏病学会常委等，兼任10余份中英文期刊编委/通讯编委。

　　Debabrata Dash博士，医学博士

　　迪拜阿斯特医院 介入心脏病顾问

　　北京天坛医院名誉教授

　　台湾荣民总医院国际心脏病学研究员

　　日本丰桥心脏中心复杂冠状动脉病变介入治疗研究员