正方：心血管疾病血糖管理应遵循指南
王吉云  北京同仁医院心脏中心
指南的概念
    指南是遵循大规模临床研究并结合专家临床经验得出的共识，是临床实践的标杆，是辨别正确发展方向的依据。
    根据不同人群大规模的流行病学调查及循证医学研究，可以找出糖尿病微血管并发症发生风险的“拐点”，即空腹血糖、餐后2小时血糖升高到某一点后并发症明显增加，因此，遵循指南可以明确血糖管理的切点。对糖尿病前期到糖尿病不同阶段的血糖及β细胞功能的调查帮我们认识了糖尿病及前期的发病机制。ACCORD研究提示，随餐后2小时血糖升高冠心病死亡增加，且在11.1mmol/L出现明显变化，故我们有了餐后2小时血糖与冠心病死亡风险的“拐点”为11.1mmol/L 的概念，为餐后血糖与冠心病之间关系奠定了基础。DCCT/UKPDS研究是确立HbA1c控制目标切点的里程碑。DCCT研究的常规降糖组（8.9%）比强化降糖组（7.1%）微血管并发症大幅度降低（视网膜病变降低76%，微量白蛋白尿降低39%），而大血管并发症无改善。纳入1388例参加DCCT的1型糖尿病的队列人群进行强化降糖，进行观察性随访的EDIC研究发现，从DCCD研究开始就强化降糖的患者大血管并发症也有明显改善（任一心血管事件风险降低42%，心血管死亡、非致死性心梗及卒中降低57%），所以，将HbA1c控制在7.1%可带来长久获益。UKPDS研究进行20年后观察到强化血糖治疗（目标HbA1c 7.0%）比常规治疗（目标HbA1c7.9%）任何糖尿病相关终点降低12%，微血管病变降低25%，大血管病变无明显改善；30年后观察到心肌梗死及全因死亡率也出现了降低（分别下降15%，13%）。可见HbA1c<7%总体获益，为建立指南中降糖靶点提供了依据。
    总之，各种循证研究为实现临床收益最大化、患者经济负担最小化提供了重要依据，将临床研究、临床实践与患者价值完美结合。没有指南推荐，临床医生无所适从，所以包括心血管医生在内的临床医生都要遵循糖尿病管理指南。
遵循指南:合理用药，降糖达标
    临床上不同的降糖药物作用机制不相同。为了达到降糖靶目标，指南推荐将不同作用机制的降糖药物联合使用，以达到最大的协同作用。但我们同时应重视联合用药中可能存在的风险，譬如胰岛素与促泌剂联合有可能出现低血糖风险增加；胰岛素与TZDs联合增加体液潴留，从而增加心脏负荷；对我国糖尿病人的调查发现磺脲+双胍是最为常用的联合方案，但荟萃研究证明：磺脲与二甲双胍联合可显著增加CVD入院和死亡复合终点的危险。因此，心血管医生也要严格遵循指南规定的降糖目标和降糖方案，规避用药引发的心血管风险，使心血管疾病患者降糖获益最大化。