腔内影像学技术的快速发展极大推动冠状动脉（冠脉）介入诊疗水平的提高，成为心血管领域不可或缺的重要部分。过去的2018年，血管内影像学在冠心病机制研究，治疗指导及策略优化方面发生众多可改变未来临床实践的热点事件，本刊特邀哈尔滨医科大学附属第二医院、教育部心肌缺血重点实验室贾海波教授针对血管内影像学最新进展年度事件进行盘点。

 

 

　　LRP研究：NIRS在预测ACS预后中的前景广阔

 

　　2018年美国经导管心血管治疗年会（TCT）上Ron Waksman教授公布了LRP最新研究结果，证明NIRS-IVUS成像检测出的未经干预的非血流限制的富含脂质斑块的存在，与主要不良心血管事件（MACE）发生相关。冠脉富含脂质斑块可能与之后的心血管事件有关，可通过识别高危人群和富含脂质的易损斑块，并进行相应的干预可有效改善PCI患者的临床预后。NIRS-IVUS具有双模态成像导管，可同时评价斑块的脂质成分和斑块负荷大小，从而对患者进行危险分层和判断。

 

　　该研究纳入2014年2月~2016年3月，美国和欧洲44个中心进行心导管检查的共计1563例疑似冠脉疾病患者，通过NIRS-IVUS在两支或更多支动脉中进行成像，并且观察2年内患者水平和斑块水平事件。所有随访患者至少有一个maxLCBI 4 mm节段≥250和随机选择50％的患者所有maxLCBI 4 mm节段<250。

 

　　在易感患者的分析中，maxLCBI 4 mm每增加100个单位，24个月内出现非罪犯病变MACE事件风险高于18％。maxLCBI 4 mm≥400的患者MACE率为12.6％，而maxLCBI 4 mm<400患者为6.3％。在易损斑块水平分析中，maxLCBI 4 mm每增加100个单位，24个月内在冠脉节段中发生事件的风险高于45％。maxLCBI 4 mm≥400斑块的MACE率为3.7％，而maxLCBI 4 mm?400的斑块为0.8％。

 

　　华盛顿MedStar心血管疾病研究所Ron Waksman教授表示，多血管NIRS可轻松安全进行，以评估和识别易感患者和易损斑块，NIRS成像可识别并作为具有高风险事件患者的轻度或非梗阻性冠脉和非罪犯动脉检查的工具，应考虑用于可行PCI的心导管检查患者。

 

　　MINOCA探究：首次运用OCT结合MRI揭示其发病机制

 

　　目前，众多研究主要集中在非阻塞型心肌梗死（MINOCA）患者预后及治疗上，但对MINOCA机制的研究仍欠缺。实际上，MINOCA是一种异质性疾病，潜在病因很多，而动脉粥样硬化又是其中一重要发病机制。但MINOCA的具体发病机制研究仍是未知领域。OCT凭借其高分辨率，或是一种可有效甄别MINOCA病因学的影像学技术。

 

　　研究最终共纳入38例患者（平均年龄62±13岁，55%为女性，39%为ST段抬高型心肌梗死）。其中，冠脉重度病变处狭窄为35%，5例患者（13%）冠脉造影结果正常。9例患者（24%）发生斑块破坏（plaque disruption）[包括斑块破裂（PR）和钙化结节（CN）]、7例（18%）存在冠状动脉血栓形成。31例患者中16例（52%）存在LGE，7例（23%）存在缺血性LGE。缺血性LGE在斑块破坏（50% vs. 13%，P=0.053）和冠脉血栓形成（67% vs. 12%，P=0.014）的患者中更常见。梗死相关血管（IRA）相比非IRA的斑块破坏（40% vs. 6%，P=0.02）、血栓形成（50% vs. 4%，P=0.014）和薄纤维帽斑块（70% vs. 30%，P=0.03）发生率更高。

 

　　本研究发现24%和18%的MINOCA患者存在斑块破坏、血栓形成。此外，还发现斑块破坏和血栓形成均与吸烟和更高的最大管腔狭窄程度有关，这为部分MINOCA患者的发病机制提供线索，并提示可将吸烟和轻度至中度冠脉疾病作为进一步明确是否存在斑块破坏和/或血栓形成的重要标志。

 

　　目前，CMR对检测心肌纤维化具有很高的诊断价值，亦已成为检测心肌梗死的金标准。此外，基于CMR梗死区域的精确定位，CMR可直接建立罪犯血管与心肌梗死区域的联系。该研究发现，存在斑块破坏或血栓形成的患者更易出现缺血性LGE，其中，后者存在统计学意义。另外，与非IRA相比，IRA中斑块破坏（由PR引起）、血栓形成和薄纤维帽粥样硬化病变更常见，这提示动脉粥样硬化可能是MINOCA的病理学基础。但值得注意的是该试验纳入例数较少，统计学说服力较小。

 

 

　　心脏移植成为终末期心力衰竭的有效救助手段，挽救数以万计的生命。然而，心脏移植仍面临很多困难，失败率不容忽视，如心脏移植物血管病（CAV），移植后5年CAV发病率达50％以上，是影响患者远期预后的主要因素。由于移植心脏的去神经化，CAV患者缺乏典型症状。因此，临床通常采用冠脉造影定期筛查CAV，并给予及时治疗。然而，由于方法本身的局限性，冠脉造影对早期阶段或轻度CAV的诊断能力较差，所以，临床上一直在寻找一种可替代冠脉造影有效侦测早期CAV的技术，而OCT凭借其高分辨率和对管腔壁细微结构的识别，有望在众多腔内影像学技术中脱颖而出。

 

　　研究分析来自76例患者的110例OCT影像。110例中有26例内膜增厚，其中，11例内膜严重增厚（0.4 mm），值得注意的是，8例血管造影结果正常。5例I/M CSA（内膜与中膜横截面积之比）≥2的患者血管造影均正常。最大内膜厚度≥0.25 mm占24%，最大内膜厚度≥0.40 mm占10%。80%病例中平均I/M CSA≥1。他汀治疗组I / M CSA比率明显低于未经他汀治疗组（P=0.03）。17%的病例因OCT发现而改变临床治疗策略。

 

　　OCT提供冠脉造影所欠缺的重要信息，或许可有效检测CAV早期征兆，这为CAV早期预警，早期防治提供契机。CAV早期预警可通过改变对移植患者的治疗策略，从而降低CAV发生率，提升心脏衰竭终末期患者的生存质量。但此研究的统计学说服力不足，对CAV早期预测后的管理模式改变，从而降低心脏移植失败率，是否具有广泛的应用性，仍需未来大规模临床试验证实。

 

　　心血管腔内影像技术经历从普通二维影像到三维立体成像，从宏观、大体成像向微观、分子成像，从单纯显示形态到提供功能信息的发展历程。随着应用的规范化和普及化，其对疾病机制研究，优化临床诊治策略的作用日渐凸显。此外，在其他心血管领域腔内影像学也扮演重要角色，例如心脏移植，心力衰竭等。将来，腔内影像技术的不断进步将进一步促进现代心血管影像学向更高层次发展，而运用腔内影像学指导临床治疗将进一步促进心血管疾病诊治水平的提高，更好地为广大患者服务。

 

　　极具前景的崭新领域：OCT联合IVUS

 

　　随着经济快速发展、生活方式的改变和人口老龄化的到来，我国居民冠脉钙化比例不断增高。血管钙化导致血管僵硬度增加、顺应性降低，导致收缩压和脉压升高。钙化从发生机制到诊治策略均是临床上饱受争议的重大难题，并无统一定论。既往观点认为血管钙化是一个被动、退行性的由钙磷代谢失衡主导的钙盐在血管壁沉积的终末过程。近年来研究发现，血管钙化是一个主动的、多因素参与调控的生物学过程，其中，炎症、代谢紊乱、氧化应激、激素干扰和慢性压力等影响血管微环境组成。这极大完善对钙化发生机制的理解。那么，钙化的演变究竟是一个怎样的过程？

 

　　研究纳入72 个基线和随访支架内外段横断面IVUS-虚拟组织成像和OCT配对匹配进行融合研究。随访时共检测钙化斑块46个，支架内33例，支架外13例，钙化进展（52.2%）或新生钙化（47.8%）。10个月钙化体积从基线到后续增加2.3~2.4 mm3（P=0.001）。基线虚拟组织学随访时致密钙的组织前体坏死核占73.9%，纤维或纤维脂肪斑块占10.9%。15.2%的患者钙化在基线已存在，OCT上的钙化前体71.2%为脂质池，4.3%为纤维斑块，23.9%为纤维钙化斑块。

 

　　OCT联合IVUS在体检测了钙化演变的过程，坏死灶是最多见的钙化前体，而支架导致一层新组织覆盖钙化病灶。相比临床试验意义更大的是OCT联合IVUS探究临床试验的新领域，IVUS穿透力强，可显现血管病变全貌，测定斑块面积、斑块负荷，显示血管的正性重构和负性重构，用以定量分析某种治疗手段对斑块负荷的影响；OCT分辨率高，可清晰显示内膜下的病变或斑块，识别易损斑块、稳定斑块、血栓、钙化、夹层、支架及支架表面的内膜增生和支架内再狭窄。因此，未来在易损斑块、介入治疗、再狭窄机制临床研究和疗效评价方面，OCT联合IVUS具有重要应用价值。

 

　　专家简介

 

 

　　贾海波，教授，博士生导师，国家优秀青年科学基金获得者（2017年），现任哈尔滨医科大学附属第二医院心内科病房副主任。博士毕业于哈尔滨医科大学，师从我国著名心血管病专家于波教授，曾于哈佛医学院留学3年。主要从事冠心病介入诊疗及血管内影像学和功能学的临床，教学和科研工作。

 

　　目前，主持国家自然科学基金面上和优青项目等7项。近5年在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章52篇，被写入2项专家共识和国际权威内科学教科书《Braunwald’s Heart Disease》第10版（2014年）。担任多个国际国内会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，CIT， C3， GW-ICC等）。先后获得中华医学科技奖“一等奖”及华夏医学科技奖“一等奖”等省部级科技奖4项、国家名医·青年新锐奖、东方新星奖、CIT青年医师研究奖（CIT-YIA）、中国心血管临床研究“未来之星”、哈尔滨医科大学五四青年奖章获得者等荣誉。参与多部心血管指南共识与专著的编写，现任Circulation Report 副主编、美国心脏病学会专家会员（FACC）、中国生物医学工程学会青年委员会副主任委员、中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常务委员、CIT理事会成员、中国医师协会心血管分会青年委员、中华医学会心血管病学分会康复学组委员、黑龙江省医促会青委会副主任委员。