于波  哈尔滨医科大学附属第二医院　　

　　FFR的基本原理

　　根据伯努利定理的内容：不可压、理想流体沿流管作定常流动时，流动速度增加，流体静压将减小；反之，流动速度减小，流体静压增加。但是，流体的静压与动压之和即总压始终保持不变。因此，在气流、水流等流体系统中，流速越快，流体产生的压力越小。

　　血流储备分数（FFR）是指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，主要通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比来获得，其中狭窄远端压力可通过压力导丝在最大灌注血流（通过冠状动脉内或静脉内注射罂粟碱、腺苷或ATP）时测得。FFR=Pd/Pa（Pd为指引导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测得的冠状动脉狭窄远端压力）。值得注意的是，FFR是指最大充血状态下，不存在“静息FFR”这个概念。正常心外膜冠状动脉对血流的阻力很小，FFR正常值为1.0；当心外膜冠状动脉存在狭窄病变时，FFR<1.0。FFR=0.60则说明这支冠状动脉的血供只有正常时的60%。FFR有很清晰的阈值，FFR<0.75的狭窄几乎都会导致心肌缺血；相反，FFR≥0.75的狭窄则造成心肌缺血的可能性非常小。FFR的测量操作简单易行，重复性高，且FFR导丝几乎可以当作介入导丝来使用，因而不会过多增加介入治疗的难度与时间。

　　FFR的相关研究

　　由Pijls等人开展的DEFER研究旨在评价FFR在冠状动脉中度狭窄中的应用价值。该研究入选335例拟行 PCI的中度狭窄（目测直径狭窄>50%）患者，根据FFR结果将其分为延期组（FFR≥0.75，推迟行PCI治疗；n=91）、手术组（虽 FFR≥0.75，仍行PCI治疗；n=90）及对照组（FFR<0.75，行PCI治疗；n=144）三组，对其随访5年。结果显示，与手术组相比，延期组的无事件生存率、心源性死亡和急性心肌梗死之复合终点均无显著差异（80% vs. 73%，P=0.52和3.3% vs. 7.9%，P=0.21），但与对照组相比，其无事件生存率显著增高（P=0.03），心源性死亡和急性心肌梗死之复合终点显著降低（P=0.003）。此外，延期组与手术组的心绞痛缓解比例相当。这提示，对于冠状动脉中度狭窄的患者，根据FFR≥0.75而延期行PCI的方案安全可行，此类患者每年发生心源性死亡或心肌梗死的发生风险<1%，且并不会因为置入支架而降低。

　　2010年Pijls等人开展的FAME研究，从欧美20个研究中心入选1005例多支病变患者，将其随机分配至FFR或冠状动脉造影引导PCI治疗组。在分组前，根据造影筛查结果确定患者是否需要安置支架。造影引导PCI组中，所有患者均行PCI治疗；FFR引导PCI组中则仅FFR≤0.80者行PCI治疗，随访2年评估和比较两组患者的临床预后。结果发现，与常规冠状动脉造影引导PCI组相比，FFR引导PCI组患者的死亡或心肌梗死发生率显著降低（8.4% vs. 12.9%），1年内的终点事件发生率更低（13.2% vs. 18.3%），无心绞痛事件患者的比例也呈增高趋势（81% vs. 78%）。

　　对FAME研究子试验组中509例患者1414个病变段的分析显示，共计有1329个病变段可以用FFR成功检测到。在进行FFR检测前，根据冠状动脉造影结果将上述病变段分为50%～70%狭窄组、71%～90%狭窄组和91%～99%狭窄组。结果发现，50%～70%狭窄组中存在及不存在显著功能性改变（FFR≤0.80与FFR>0.80）者的比例分别为35%和65%；71%～90%狭窄组中，上述比例分别为80%和20%；91%～99%狭窄组中，上述比例分别为96%和4%。这提示，与冠状动脉造影相比，FFR评估冠状动脉粥样硬化狭窄的准确性更高。

　　IVUS评估临界病变的相关研究

　　Abizaid等人评估了IVUS对临界病变的评估价值。研究入选300例患者（357个临界病变），根据IVUS结果确定是否行介入治疗，收集其临床、冠状动脉造影及IVUS参数，并随访1年。结果发现，随访结束时，总计24例（8%）患者发生了终点事件（心脏性猝死2例，心肌梗死2例，靶病变血运重建18例）。将包括糖尿病、IVUS病变管腔面积、最小管腔直径、斑块面积、斑块负荷在内的所有单因素临床变量、冠状动脉造影及IVUS参数纳入回归模型，分析发现，仅糖尿病及IVUS最小管腔面积是靶病变血运重建的独立预测因素。在248例病变中，最小管腔面积≥4.0 mm²时事件发生率只有4.4%，血运重建率仅2.8%。这提示IVUS引导的介入治疗具有事件发生率低的优势，尤其是在最小管腔面积≥4.0 mm²时。

　　Kang等人应用IVUS标准对201例临界病变患者（236个病变）的功能学变化进行了评估和预测。结果发现，FFR<0.8者占21%。进一步分析发现，最小管腔面积及管腔面积<3.0 mm²的病变长度均是FFR的独立预测因素，其中最小管腔面积<2.4 mm²对FFR<0.80具有较好预测价值，其准确性可达68%。IVUS诱导的最小管腔面积≥2.4 mm²可用于排除FFR<0.80，故FFR能够准确判定缺血诱导的临界病变。

　　Jasti等人对55例左主干狭窄患者行冠状动脉造影及IVUS检查，计算相应的FFR。结果发现，FFR与最小管腔直径及最小管腔面积存在显著的相关性，可作为评价左主干狭窄的金标准。同时，研究发现，IVUS所测得的最小管腔直径和最小管腔面积能很好评估左主干狭窄的显著性，FFR则能较好预测患者生存率及无事件生存率。

　　综上所述，FFR仍旧是评估狭窄显著性的有效指标，而IVUS结合FFR则是评估支架优化选择的有价值工具。